Les troubles psychomoteurs: troubles psychomoteurs chez l'adulte

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Introduction

Les troubles psychomoteurs sont des troubles neuro développementaux, qui affectent l’adaptation du sujet dans sa dimension perceptivo motrice.
Les étiologies des troubles psychomoteurs, associent des facteurs génétiques, neurobiologiques et psychosociaux.
Ces troubles, tels qu’ils apparaissent chez l’enfant sont souvent discrets et nécessitent une connaissance approfondies du développement normal, des investigations spécifiques et le recours à l’examen psychomoteur.

La dysgraphie

Ajuriaguerra définit l’enfant dysgraphique «est dysgraphique tout enfant dont la qualité de l’écriture est déficiente alors qu’aucun déficit neurologique important ou intellectuel n’explique cette déficience».
Cette déficience se manifeste par des troubles de la forme et du mouvement, une mauvaise prise de position de l’espace feuille, un manque d’aisance caractérisé entraînant bien souvent de la lenteur.
Il est important de rappeler que la dysgraphie ne correspond pas à un retard d’écriture, les écritures dysgraphiques ont une sémiologie qui n’appartient qu’à elles et qui est à dissocier de la notion de retard d’apprentissage.
L’étude clinique de la dysgraphie montre qu’elle s’associe souvent à d’autres séries de difficultés. On retrouve les associations suivantes

Désordre de l’organisation matrice

débilité motrice, perturbations légères de l’organisation cinétiques et toniques

Désordre spatio-temporel

marqué par des désordres dans l’organisation séquentielle du geste et de l’espace et par des troubles de la connaissance, de la représentation et de l’utilisation du corps, surtout dans son orientation spatiale.
-Perturbation du langage et de la lecture

Troubles affectifs

anxiété, inhibition, des conduites phobiques u obsessionnelles face à l’écriture.

TIC

Définition

C’est un mouvement soudain, rapide, récurrent, non rythmique et stéréotypé.
Une fois initié, le tic ne peut être interrompu, il a souvent l’apparence d’un mouvement actif, dirigé vers un but. Il semble que les tics « démarrent » à l’occasion d’une contrariété, d’un stresse, ou d’une frustration.

Étiologie

L’étiologie est plurifactorielle comme dans la majorité des troubles psychomoteurs. Les facteurs organiques (ganglions de la base, présence d’anomalies EEG), parfois post-traumatiques, héréditaires, psychologiques ou le rôle du milieu dans le maintien du trouble, interagissent fréquemment.

Signification du symptôme

Le tic fait partie des conduites déviantes qui s’installent à un stade évolutif particulier de l’enfant, et dont la persistance peut servir de point d’ancrage à des multiples conflits ultérieurs, et prendre de ce faite des significations successives, jusqu’à perdre peu à peu sa signification initiale, pour devenir une sorte de manière d’être profondément ancrée dans le soma.
Au début, le tic peut être simple conduite motrice réactionnelle à une situation d’anxiété passagère. Il traduit cependant la facilité, chez certains enfants, avec laquelle passent dans la motricité les affects, conflits et tensions psychiques.
L’association de tics et de traits obsessionnels est fréquente. Il s’agit d’enfants qui se contrôlent avec une grande vigilance, qui répriment activement une agressivité dont l’intensité peut être soit héréditaire, soit le résultat de situations traumatisantes réelles. Le tic prend souvent une signification soit directement agressive dans une symbolisation grossière, soit autopunitive par retournement sur soi de l’agressivité.
Dans d’autre cas, le tic prend une signification plus directe de conversion hystérique. Cela s’observe souvent chez les adolescents.
Quoi qu’il en soit de sa signification psychodynamique pour l’enfant. La réponse de l’entourage, et surtout des parents, aux premières manifestations de tics peut être déterminante dans l’évolution. Des remarques trop insistantes, des moqueries, voire une interdiction peuvent accroitre l’anxiété ou de l’angoisse.
La signification du tic est variable pour chaque enfant, selon ses propres lignes de développement et ses propres points conflictuels.
A un niveau plus archaïque, le tic peut survenir chez des enfants présentant de graves troubles de la personnalité, évoquant des organisations psychotiques. Il peut alors prendre la signification de décharge pulsionnelle directe dans un corps dont le vécu morcelé est si proche qu’il doit toujours être contrôlé et sous tension.

Tics simples et tics complexes

Les tics forment un continum qui va des tics transitoires simples aux tics complexes et chroniques la maladie de Gilles de la tourette.
Les tics transitoires
Ils sont passagers, on peut les rapprocher de diverses habitudes nerveuses. Ils disparaissent spontanément.
Peuvent intéresser la tête (déviation oculaire, grimaces de la face, secousse de la tête, mouvement des lèvres….), le cou, les épaules (haussement). Les mouvements anormaux apparaissant dans les membres supérieurs et inférieurs, sont considérés comme des stéréotypies motrices.
On cite également, les tics vocaux simples raclement, grognement, ronflement, crachement, succion….
Certains facteurs aggravent les tics, tel que l’anxiété, la fatigue, l’ennui, la fièvre…
Les tics chroniques et complexes
Ils constituent une affection durables accompagnant une organisation névrotique.
Un cas particulier de tics complexes est le syndrome de gilles de la tourette.

Le syndrome de gille de la tourette

Ce syndrome est relativement rare, il débute entre l’âge de 2ans de l’adolescence
Ce trouble débute par l’association de tics nombreux, récurrents, répétitifs, rapides, surgissent le plus souvent au visage et aux membres supérieurs, après un certain temps surgissent des tics complexes qui viennent s’associer aux précédents des tics vocaux à type de coprolalie, écholalie, des grognements, des raclements de gorge importants.

L’évolution de la maladie le syndrome de gille de la tourette évolue par épisode comportant des rémissions et des aggravations. Parfois, il est accompagné de compulsions, d’hyperactivité, d’obsession qui peut allez jusqu’à l’automutilation.
Le traitement L’utilisation de certains type de neuroleptique est, parfois conseillés par certains thérapeutes.

La prise en charge des tics

La plupart des médicaments psychotropes ont peu d’action sur les tics, à l’exception des butyrophénones dont la posologie efficace connaît de grands écarts de variations d’un patient à l’autre.
Au niveau de la famille, il importe que l’anxiété face à ce symptôme et les réactions qu’elle suscite puissent être comprises, reconnues et apaisées.
A l’égard de l’enfant lui-même, l’abord thérapeutique dépend à la fois des troubles psychopathologiques associés et du rôle que les tics continuent à y jouer. On peut ainsi proposer

Une thérapie psychomotrice ou une relaxation, lorsque le tic a une signification essentiellement réactionnelle et que s’y associe un comportement moteur fait d’instabilité ou de maladresse.
Une psychothérapie lorsque le symptôme est pris dans une organisation névrotique ou psychotique qui lui donne sa signification et que le tic lui-même renforce.
Une thérapie comportementale est conseillée lorsque le symptôme apparaît comme une habitude motrice, ayant en grande partie perdu sa signification originelle.

La débilité motrice

En 1911, Dupré isole une entité particulière qu’il nomme «débilité motrice», faite de l’association
D’une maladresse de la motilité volontaire les gestes sont patauds, pesants, comme encombrés, la démarche est peu gracieuse. Face à une tâche ou une gestualité précise, l’enfant ne s’installe pas bien.
De syncinésies, c’est-à-dire de mouvements diffusant à des groupes musculaires non concernés par un geste précis. On distingue, les syncinésies d’imitation, diffusant souvent horizontalement et les syncinésies toniques, diffusant selon l’axe vertical.
D’une paratonie , c’est une anomalie du tonus, elle consiste en une impossibilité à réaliser sur commande la résolution musculaire.
A la place du relâchement désiré, s’installe une contracture, d’autant plus irréductible que le sujet fait plus d’effort pour parvenir à la vaincre.
Pour Dupré, l’origine organique de cette débilité se relève d’un processus d’arrêt du développement du système pyramidale. A notre époque, la débilité motrice en tant que symptôme se rencontre chez les enfants à l’émotivité envahissante, avec de fréquentes mais discrètes perturbations du schéma corporel, et une vie fantasmatique dominée par une médiocre distinction entre le soi et l’environnement.

Dyspraxies de l’enfant

C’est l’handicap caché ou le syndrome de l’enfant maladroit. L’enfant réalise un tableau neuropsychologique dominé par la maladresse en rapport avec une perturbation majeure de l’organisation conjointe du schéma corporel et de la représentation spatiale.
Cliniquement les dyspraxies se manifestent comme suit

Le jeune enfant a une démarche maladroite, il est lent à apprendre à courir, à sauter ou à monter et descendre des escaliers.
Il peut par ailleurs présenter une maladresse générale dans les mouvements fins ou globaux, et avoir tendance à laisser tomber des objets, à trébucher, à buter sur des obstacles…

Les acquisitions graphiques posent problèmes ainsi que l’acquisition de la lecture bien que plus facilement accessible.
L’apprentissage de l’écriture est difficile et souvent aléatoire.
L’échec est massif dans les opérations spatiales et les opérations logico-mathématiques
L’acquisition de la lecture est souvent plus accessible bien qu’elle puisse présenter chez certains patients des accrocs sous la forme de lenteur par exemple…

De Ajuriaguerra distingue deux groupes d’enfants.

Le premier groupe présente des difficultés motrices prévalantes, sans traits psychopathologiques saillants.
Le second groupe manifeste en revanche des perturbations plus profondes de l’organisation de la personnalité qui se traduisent au plan clinique par un aspect bizarre, la difficulté de contact et l’isolement.
Les facteurs étiologiques neuro-psychologiques des dyspraxies mettent en avant la prédominance d’une atteinte à minima du système nerveux, en allégeant d’une corrélation avec les apraxies chez l’adulte.
Les facteurs psychoaffectifs mettent en évidence la prédominance d’éléments archaïques chez certains dyspraxiques évoquant un état prépsychotique.
A coté de ce groupe, la maladresse se réalise dans un contexte de personnalité névrotique avec un maintien de la relation d’étayage et donc une forme de dépendance à l’égard de l’entourage qui est souvent amener à faire à la place de l’enfant.

L’instabilité motrice

L’instabilité motrice est un des grands motifs de consultation en pédopsychiatrie. La demande de consultation vient de la famille, et à l’âge scolaire vient des enseignants.
Dans ces plaintes se relèvent une double polarité de l’instabilité le pôle moteur et le pôle des capacités d’attention.
Ce trouble a plusieurs appellations, on parle ainsi d’hyperkinésie idiopathique, d’hyperactivité avec attention déficitaire, déficit attentionnel, anciennement, on parlait d’instabilité psychomotrice. Les classifications actuelles (CIM10 et DSMIV) insistent sur l’association déficit attentionnel/hyperactivité-impulsivité.
Le diagnostic de ce syndrome repose donc sur les critères suivants

Un déficit de l’attention
Une hyperactivité avec impulsivité
La durée des signes supérieure à 6 mois
Les troubles s’expriment dans au moins deux milieux différents (familial, scolaire…)
Les conséquences manifestes dans les apprentissages, la vie scolaire, sociale ou familiale

La nosographie psychiatrique française actuelle met en avant trois symptômes prédominants inattention, hyperactivité, et impulsivité.
–L’inattentiondésigne schématiquement les difficultés pour l’enfant de rester fixer sur une tâche.
–L’hyperactivitédésigne l’excès de mouvement.
–L’impulsivité: est une notion évoquée pour rendre compte de l’atteinte de la réalisation motrice.
A ses symptômes s’ajoutent

Des troubles du comportement.
Des troubles du développement.

Sur le plan clinique, l’instabilité motrice se manifeste par:

Les troubles toniques, selon Bergès il ya deux types d’instabilité en fonction de leur tonicité.
Les instables avec état tensionnel, qui se caractérisent par une hypertonie.
Les instables avec état de déhiscence qui se caractérisent par une hypotonie se manifestant par une incapacité d’activité coordonnée dans les limites d’un cadre donné.

Les troubles praxiques, ils rendent compte de la maladresse chez ces enfants. Cette maladresse traduit le manque d’élaboration de plan moteur et l’intégration corporelle à l’adaptation gestuelle. Elle rend compte de ‘l’improductivité de l’instable.
Les troubles spatio-temporels, les troubles de la latéralité sont constants. Ils demeurent présents dans les troubles de l’orientation spatiale. La structuration spatiale est elle aussi déficitaire. L’enfant ne parvenant pas à structurer un ordre séquentiel d’espace pour parvenir à un but.

Les troubles temporels sont constants et massifs. Ils atteignent à la fois le déroulement d’une activité, mais aussi la localisation temporelle de l’enfant.

Les troubles de la représentation du corps témoignent du manque de représentativité du corps chez ces enfants. . Ainsi cette représentativité concerne à la fois le schéma corporel et l’image du corps chez ces enfants qui ont souvent tendance à anticiper l’échec, à s’auto déprécier, à se présenter sous l’angle d’une immaturité corporelle en décalage avec leur âge réel.

Les troubles de la latéralité

C’est un fréquent motif d’inquiétude des parents, surtout lorsque la latéralisation semble se faire à gauche. L’approche de l’apprentissage de la lecture et de l’écriture est souvent le motif apparent à la consultation.
L’étude de la latéralité se fait au niveau de l’œil, de la main et du pied. Par la latéralité homogène, nous entendons une latéralité dominante identique aux trois niveaux

L’œil dominant est celui qui reste ouvert quand on demande de fermer l’œil
La main dominante passe au dessus de l’autre lorsqu’on demande de croiser les bras.
Le pied dominant shoote le plus souvent dans le ballon

Lorsque la latéralité n’est pas homogène, il importe de laisser l’enfant totalement libre de son choix pour les activités usuelles jusqu’à l’entrée à la maternelle. Au cours de celle-ci, il vaut mieux ne pas intervenir trop tôt, mais il faut commencer petit-à-petit à favoriser l’utilisation de la main droite, sauf s’il existe une différence patente dans l’adresse gestuelle en faveur de la main gauche.
Lorsque les difficultés motrices semblent apparaître, il est préférable d’aider l’enfant par une rééducation graphomotrice ou psychomotrice, au sens large, axée sur la détente et l’obtention d’une bonne résolution musculaire.
On signale enfin, le cas des «faux gauchers».Il s’agit d’enfants latéralisés à droite, mais qui utilisent la main gauche pour les activités les plus valorisées. Cette utilisation se fait soit dans un contexte d’opposition soit comme identification à un membre de la famille. La crainte de la fameuse «gaucherie contrariée» aboutit parfois à laisser ces enfants s’enfermer dans un choix névrotique.