Les troubles bipolaires
Introduction
Le trouble bipolaire concerne habituellement 1 à 2 % de la population générale. De récentes publications portant sur l’épidémiologie des troubles bipolaires incluant les formes atténuées évaluent de 3,4% à 6,4% leur prévalence sur la vie entière.
Ce trouble constitue un problème majeur de santé publique. Selon l’OMS, il fait partie des 10 maladies les plus coûteuses et invalidantes au plan mondial. Le taux de mortalité est 2 fois plus élevé que celui de la population générale. Le risque suicidaire est majeur avec une fréquence de 10 àl5% chez les patients non traités. La souffrance engendrée par ce trouble ne se limite pas au patient, elle touche l’entourage proche. Par ailleurs, ce trouble est responsable d’un risque important de désocialisation et peut exposer le patient à ia justice.
Définition
Les troubles bipolaires constituent un trouble fondamental de l’humeur qui se manifeste par la survenue à intervalle plus au moins régulier pendant lesquelles le psychisme est normal d’épisode d’excitation thymique de type maniaque, mixte ou hypomaniaque. Des épisodes dépressifs majeurs peuvent également survenir dans le cours évolutif de la maladie, mais leur présence n’est pas nécessaire au diagnostic.
Historique
Les premières descriptions du trouble bipolaire remontent à la médecine grecque. Mais l’alternance manie dépression n’est signalée qu’à partir XVII siècle par W Willis. Baillarger en 1854 décrit la folie à double forme qui se caractérise par « deux périodes régulières, l’une de dépression et l’autre d’excitation ». Simultanément, Faret parlait de folie circulaire. Kraepelin aborde l’ensemble des troubles bipolaires dans une vision unitaire qu’il dénomma folie maniacodépressive et en distingue deux principales formes : les formes unipolaires et les formes bipolaires.
Plus récemment, on assiste à un élargissement du concept de trouble bipolaire et l’apparition de la notion de spectre bipolaire qui regroupe différents types de troubles.
Classification
Le trouble bipolaire se caractérise par une alternance d’épisodes dépressifs et d’excitations maniaques. Il regroupe :
1-les troubles bipolaires de type I : accès maniaques caractérisés (ou états mixtes) et épisodes dépressifs majeurs ou subdépressifs. Le diagnostic repose sur l’existence d’au moins un épisode dépressif. I! peut être précédé ou suivi d’un épisode dépressif majeur ou mineur, d’épisode maniaque ou hypomaniaque. L’existence d’un épisode mixte est suffisante pour poser le diagnostic de trouble bipolaire de type 1.
2- les troubles bipolaires II : association d’épisodes hypomaniaques et épisodes dépressifs majeurs. Le trouble dépressif est au premier plan, mais l’hypomanie peut être insidieuse et avoir un retentissement sur le fonctionnement global. Le trouble bipolaire de type 2 est souvent confondu avec une dépression récurrente ou un trouble unipolaire en raison de la méconnaissance des épisodes hypomaniaques. Pourtant le diagnostic est important en raison de l’enjeu thérapeutique, une prescription isolée d’antidépresseurs peut constituer un facteur d’aggravation du trouble bipolaire.
3- la cyclothymie : Se caractérise par une succession sur une période minimale de 2 ans d’épisodes d’hypomanie, et de dépression légère.
Épidémiologie
La prévaence est classiquement estimée àl% de la population générale. Cependant si on inclue le spectre bipolaire (regroupant les troubles bipolaires de type II et III, les formes brèves récurrentes, les troubles saisonniers, les tempéraments hyperthymiques et cyclothymiques) la prévalence sur la vie entière serait de 7% environ.
Le sexe ratio est de 1. Il existe néanmoins certaines différences chez les femmes : début plus tardif, fréquence plus élevés d’épisodes dépressifs et de cycles rapides.
L’âge de début est précoce. Cette pathologie touche fréquemment l’adolescent et plus de la moitié des sujets atteints présentent des troubles avant l’âge de 18 ans.
Les conséquences sur la vie socioprofessionnelle et familiale sont majeures : 1/2 à 2/3 des patients divorcent, 1/3 est au chômage. Plus de la 1/2 se retrouvent en difficultés financières et le 1A des sujets est confronté à des actes médicolégaux.
Clinique
Le trouble bipolaire se caractérise par une alternance d’épisodes maniaques et dépressifs dont les expressions varient en fonction de l’intensité, la durée et les caractéristiques cliniques.
Episode maniaque
Description: L’épisode maniaque se définît par une humeur euphorique et ou irritable, associée à une hyperactivité physique et psychique. L’intensité de la symptomatologique permet de distinguer la manie de l’hypomanie pour laquelle les manifestations cliniques sont atténuées et peu invalidantes, le plus souvent compatibles avec le maintien d’activités socioprofessionnelles
La présentation est caractéristique. La mimique est enjouée et hyperexpressive. Elle est adaptée à l’ambiance et au contenu du discours. Il existe une agitation et une hyperactivité incessante. La tenue vestimentaire est le plus souvent colorée et extravagante. Le sujet s’exprime spontanément sans retenue.
L’humeur proprement dite est décrite comme euphorique, expansive, exaltée, avec un optimisme à toute épreuve. Il existe un enthousiasme permanant et non sélectif pour Ses relations interpersonnelles, sexuelles ou professionnelles. Cependant, une labilité est fréquemment observée, le sujet peut exprimer des idées tristes, passé du rire aux larmes, de la colère à l’anxiété. L’irritabilité, le ton grinçant et caustique, l’hyperréactivité émotionnelle sont aussi fréquemment constatés lors de tels épisodes. Parallèlement il existe une augmentation de l’estime de soi, pouvant aller jusqu’à des Idées mégalomaniaques. Le sujet se perçoic comme un individu d’exception. Il est capable de donner son avis sur des sujets complexes sans avoir les compétences ou d’entreprendre des projets grandioses : monter une entreprise, écrire un roman, composer une œuvre musicale …
Il existe un optimisme démesuré, une projection irréaliste dans le futur. Ce qui caractérise le mieux l’humeur du maniaque est un état d’hyperesthés;e affective c.a.d une augmentation de l’ampleur des émotions, une hyperréactivité et une capacité exagérée mais syntone à ressentir des émotions. L’hypersensorialité est aussi fréquemment associée au tableau clinique. Le patient perçoit avec plus d’acuité les couleurs, les sons les goûts, les sensations.
L’accélération des processus idéiques constitue le 2eme volet de la symptomatologie. Cette tachypsychie se caractérise par un emballement de la pensée. Les idées fusent à tel point qu’elles s’enchevêtrent et qu’il existe fréquemment une perte du fil du discours. Cette fuite des idées est influencée aussi par des événements extérieurs. Le patient capte toutes els informations extérieures qu’il intègre à son discours. Cette distractibilité est constante et contribue à la fuite des idées. La logorrhée est caractéristique et s’inscrit dans le cadre de l’excitation psychique. Les flots de paroles sont intarissables. Le manique interpelle des inconnus, parle de sujets variés, sans interruption, pendant des heures. Le contenu du discours peut être riche en jeux de mots, plaisanteries, histoires drôles ; les phrases peuvent être construites en fonction de l’assonance des mots, aboutissant alors à une incohérence dé¬fait des multiples coqs à l’âne. Des tirades, des citations, des poésies, des prières peuvent venir ponctuer le discours. Cette logorrhée peut être associée à une graphorrhée. La dimension ludique se retrouve dans les différents aspects du fonctionnement psychomoteur y compris le langage
Le 3ème volet se caractérise par l’hyperactivité physique qui touche tous les domaines de la vie. Il existe une réduction du temps sommeil avec au début un réveil de plus en plus précoce et l’absence de sentiment de fatigue après des nuits écourtées, voire sans sommeil. Une réduction du temps de sommeil peut favoriser et entretenir un épisode d’excitation maniaque. Un amaigrissement est fréquemment observé en partie imputable c l’hyperactivité. Ces troubles ont des conséquences majeures et dommageables sur les plans affectifs, familiaux, sociaux, et professionnels. Il existe un état de désinhibition qui s’exprime dans les champs de la vie professionnelle, sexuelle, affective, sociale. Les engagements amoureux sont fréquents au cours de cette période au même titre que les expériences sexuelles multiples en rapport avec une amplification des désirs et de l’activité fantasmatique. La vie professionnelle subit les mêmes influences avec un excès de travail et l’élaboration de projets inadaptés qui se soldent souvent par des dépôts de bilan et des mises en examen pour escroquerie.
Des répercutions similaires sont observées dans le cadre de la vie familiale et social avec de comportements excessifs, voire parfois tyranniques agressifs, ou violents. Les excès s’observent aussi dans les achats,, la conduite automobile, la consommation d’alcool, l’usage de stupéfiants
Formes cliniques de l’épisode maniaque
- Formes légères, moyennes, sévères selon l’intensité
- Formes aiguës : avec agitation marquée, comportements violents, réactions clastiques
- Formes confuses : activité onirique, des troubles cognitifs marqués, désorientation dans le
- smps
- Ftormes hallucinatoires : hallucinations le plus souvent auditives et visuelles
- Firmes délirantes : le délire peu être congruent à l’humeur (mystique, grandeur, richesse…) ou non congruent (pensées imposées, influence)
Étiologies de l’épisode maniaque
Le plus souvent, l’épisode maniaque s’inscrit dans le cadre évolutif d’un trouble bipolaire, rsoendant il existe des états maniques secondaires. La survenue d’un épisode manique a arès l’âge de 50 ans doit faire rechercher systématiquement une étiologie organique:
- à des causes organiques, neurologiques (tumeurs cérébrales, lésions vasculaires, raumatiques crâniennes…)
- Endocriniennes (hyperthyroïdie, syndrome de cushing…)
- Infectieuses (encéphalites virales ou parasitaires)
- Dégénératives(sclérose en plaque, démence fronto-temporale, maladie de parkinson. —orée de Huntington…)
- métabolique (hémodialyse)
- C’est chirurgicale
- Manies secondaires à l’usage de toxiques (cocaïne, amphétamines, alcool)
- L’anies iatrogènes : certains médicaments (corticoïdes, antipaludéens, antiviraux, îrt dépresseurs…) induisent fréquemment un tableau maniaque
Les caractéristiques qui permettent de différencier les manies secondaires des -aanies primaires sont ; le lien temporal entre l’atteinte organique ou la prise de -eccaments et l’apparition de la manie, l’absence d’antécédents familiaux et personnels de râbles de l’humeur, et l’âge de début tardif.
Etat hypomaniaque
Il présente les mêmes caractéristiques que l’état manique mais les symptômes sont moins nombreux, moins intenses et moins invalidants. Le diagnostic d’un état hypomaniaque pej: se poser lorsque les symptômes persistent au moins 4 jours
L’état hypomaniaque passe très souvent inaperçu lors de (Interrogatoire du patient s~* son histoire et ses antécédents. Il peut inaugurer un épisode manique caractérisé, précédé- ou succéder à un épisode dépressif et être confondu avec la période d’intervalle libre où l’euphorie peut être confondue avec le bien être secondaire à la disparition des éléments dépressifs. La réduction du temps sommeil, la multiplication des projets, l’absence de fatigabilité, une socialisation inhabituelle avec une plus grande facilite de contact, une augmentation de l’activité, une distractibilité, une surestimation de son image une surconsommation d’alcool et de tabac, constituent des éléments d’orientation diagnostique. L’interrogatoire de l’entourage prend toute son importance. I permet de retrouver l’existence d’une cassure par rapport à l’état antérieur, de comportements et propos inhabituels, de changement de l’humeur.
Etat mixte
Il se caractérise par l’intrication de symptômes maniques et dépressifs. Il est difficile à distinguer de l’état maniaque où l’on retrouve une labilité de l’humeur. La justification de r individualisation repose sur le risque suicidaire élevé et le recours à des mesures thérapeutiques spécifiques. Etats mixtes et états dysphoriques sont observés dans 20% ces troubles bipolaires de types 1.
Episode dépressif
Description
Se définit selon les mêmes modalités qu’un état maniaque, en regroupant trois types de symptômes :
-l’humeur triste ou tonalité triste des affects et ou la perte d’intérêt ou de plaisir pour toutes les activités, des idées ou tentatives de suicide,
-le ralentissement idéique, Se ralentissement moteur
-des manifestations physiques dont les modifications des conduites alimentaires e: les perturbations du sommeil
L’humeur est triste sans espoir sans courage. Elle peut se percevoir sur le faciès et dans comportement. A l’extrême elle peut ne pas être ressentie par le sujet qui décrit un sentiment de vide ou d’anesthésie affective douloureuse. L’irritabilité est fréquente et s’exprime sous la forme de crises de colère et de sentiment de frustration démesurées par rapport à des événements mineurs. La perte d’intérêt et de plaisir est pratiquement toujours présente. Elle est ressentie plus au moins globalement. Le pessimisme est associé à un défaut d’anticipation. se trouve dans l’incapacité de se projeter dans le futur. Il existe fréquemment des propos de dévalorisation, de culpabilité, d’incapacité d’inutilité, voire des idées ou des Herear .es de suicide. Cet état de tristesse peut s’accompagner d’angoisse plus au moins lissante
IL altération des processus cognitifs peut être également très marquée et s’apparenter à m ralentissement et une pauvreté du contenu idéique, entraînant des difficultés de ration, de compression, d’attention, de mémorisation. Cela renforce ia mésestime te sc eprouvée par le patient. La communication avec l’autre est difficile voire irocsso e et le patient se décrit comme « décalé » dans ses relations interpersonnelles.
La composante motrice et motsvationnelle constituent le 3 ème volet fondamental te «a dépression. L’aspect du patient est contaminé par ce ralentissement qui se traduit zsr appauvrissement des gestes et de ia mimique.
La démarche est lente et fastidieuse. Le jnce este le plus souvent prostré au fond de son lit et se plaint d’une grande lassitude. Zaers œ contexte il est facile de concevoir que les activités les plus élémentaires ou se laver ne sont réalisés qu’au prix d’efforts considérables voire impossibles à réfection, À un degré moindre, les patients se plaignent d’une asthénie, d’une grande ou encore d’une difficulté à initier les activités. Cet état de fatigue est non are oré oar le repos. Cette asthénie est perçue par le patient comme une fatigue psychique, j’ état d’aboulie. La volonté est absence et ne lui permet plus d’agir. Cette perte de mac ston est liée à la composante émotionnelle, la perte de plaisir entravant la capacité des uses 2 é aborer et concrétiser des projets tout symptomatologie, s’ajoutent des perturbations somatiques à type de perte üacceit avec pour conséquence fréquente une perte de poids ou au contraire une Seracaroe à l’hyperphagie. Il existe aussi fréquemment des troubles du sommeil. L’insomnie pain; se caractériser par des difficultés d’endormissement, un sommeil haché avec de Tiüjtoes ‘éveils au cours de la nuit ou un réveil précoce. Cet état est handicapant et a un Bassement sur la vie familiale, professionnelle, et sociale du patient le risque majeur d’un état dépressif est le passage à l’acte suicidaire. Les épisodes âfs présentent les % de la durée des épisodes qui surviennent dans le cadre d’une – polaire de type 1 et 90% de la durée de ceux du trouble bipolaire de type.
La hesuerce des épisodes dépressifs, leur qurée, la persistance d’états séquellaires et I’slcs -comiques ont des conséquences majeures sur el niveau de fonctionnement global et Qualité de vie Formes cliniques de l’épisode dépressif le forme mélancolique au sens classique du terme, représente une urgence en raison de iscue suicidaire majeur. Outre le syndrome dépressif caractéristique, on relève des idées üarartes de culpabilité pouvant aller jusqu’à un syndrome de cotard qui se caractérise par a présence d’idées de négation d’organe, de damnation, d’immortalité. Parfois la srfrixomatologie dépressive s’accompagne d’une confusion ou d’hallucination
La symptomatologie dépressive peut être masquée par d’autres symptômes ou conduites tels que l’alcoolisme, des plaintes somatiques ou un état douloureux
Etiologles de l’épisode dépressif
La symptomatologie dépressive peut être secondaires à :
Une pathologie organique : les affections organiques responsables d’une symptomatologie dépressive sont nombreuses, parkinson, hypothyroïdie, Addison, maladies de système..,.
Une origine toxique ou iatrogène : nombreuses sont les substances responsables d’une symptomatologie dépressive (alcool, antihypertenseurs, anti-inflammatoires, neuroleptiques, anorexigènes…)
VU- Diagnostic différentiel du trouble bipolaire :
Il est parfois difficile de faire la distinction entre un troubie bipolaire et :
Une schizophrénie : surtout en début de la maladie, et chez les sujets jeunes ou devant la présence d’une symptomatologie délirante non congruente à l’humeur. L’évolution et l’existence d’intervalle libre permettra généralement de redresser le diagnostic.
Un troubie schizoaffectif: défini par la coexistence de trouble thymique et schizophrénique avec entre les accès une mauvaise adaptation sociale.
Une cyclothymie.
Evolution
Les épisodes maniques ou dépressifs sont spontanément résolutifs en l’espace de 4mois à 13 mois. Les phases dépressives étant habituellement supérieures aux phases maniques. Cette durée a été considérablement raccourcie par les thérapeutiques actuelles. La fréquence des épisodes est toutefois très variable selon les malades . Classiquement on décrivait une restitution ad intégrum entre les épisodes mais en réalité, la persistance d’une symptomatologie subsyndromique parait être très fréquente. 20 à 30% des troubles bipolaires de type 1 présentent en dehors des accès une labilité de l’humeur et des difficultés relationnelles ou professionnelles 90 % de sujets qui présentent un 1er épisode manique évolueront vers un trouble bipolaire de type 1. Au long cours on assiste à une tendance à l’accélération des cycles
IX- Formes évolutives du trouble bipolaire . Les formes à cycles rapides : sont définies par la succession de 8 accès durant les 2 dernières années. Elles représentent 15% de l’ensemble des troubles bipolaires. Les traitements antidépresseurs sont incriminés dans l’induction des cycles rapides et ces troubles sont plus sensibles aux anti convulsivants qu’au lithium formes saisonnières sont caractérisées par l’existence d’une relation temporelle •«¦g – ère entre la survenue des épisodes dépressifs majeurs et d’une période particulière de (début automne ou en hiver) et la survenue d’un virage maniaque ou hypomaniaque leurs : _^e période particulière de l’année (printemps). Ces formes sont prévalences dans le SE*£ *eninin et sont l’indication lors de l’épidote dépressif d’une photothérapie.
Complications du trouble bipolaire
Il est presque 2 fois plus levé pour les sujets bipolaires d’être confrontés à la convertibilité est fréquente. Dans 20% des cas le trouble bipolaire peut être associé à anxieux, il en est de même avec les conduites addictives, pour lesquels sont beaucoup plus élevés 60%, ainsi que les troubles des conduites alimentaires
La tentative de suicide peut être la lere manifestation de la maladie. 25 à50 % des parents atteints de troubles bipolaires font au moins une tentative de suicide. 15 à 20% TOEL suicide. Le trouble bipolaire est la pathologie psychiatrique qui jrssente le risque le plus élevé de suicide et de tentatives de suicide.