Les troubles anxieux : Diagnostic etiologioue
Le trouble panique :
Sa prévalence au sein de !a population générale est estimée entre 2 et 4%.
Les deux pics de fréquence se situent à l’adolescence et au milieu de la trentaine. Sa fréquence est deux fois plus importante chez les femmes.
Il se caractérise par la survenue récurrente et imprévisible (en l’absence de tout acteur déclenchant) de crises d’angoisse paroxystique dites attaques de panique (au moins 2 attaques de panique). Ces attaques de panique peuvent survenir également au cours du sommeil.
Par ailleurs, dés les premières attaques de panique, se développe une peur anticipatoÊre dite anxiété anticipatoire caractérisée par la crainte de revivre une nouvelle attaque de panique.
La fréquence des attaques de panique est variable d’un sujet à l’autre (1 fois/sem. à 1 fois / jour) et cette fréquence est elle même variable dans le temps (période d’exacerbation et période de rémission).
Une des principales complications du trouble panique est le développement d’une agoraphobie qui s’explique de la manière suivante :
Au cours des attaques de panique, Ses sujets ressentent souvent de besoin de savoir qu’ils ont la possibilité de quitter sans difficultés l’endroit où ils se trouvent et / ou d’y trouver du secours ; de ce fait, ils ont surtout peur que l’attaque de ranique ne survienne dans un endroit où il ne pourraient trouver le secours nécessaire ou Duquel il pourrait être difficile ou gênant de s’échapper. En définitive, le sujet en vient rrogressivement à éviter de rester seul, de s’éloigner de son domicile de se retrouver dans re foule etc. On comprend alors comment se constitue une agoraphobie à partir aes attaques de paniques et ie fait que la majorité des agoraphobes ont des antécédents d’attaques de panique.
Par ailleurs, en raison des multiples manifestations somatiques qu’ils ressentent on voit souvent, chez ces sujets, se développer la crainte d’être atteint d’une maladie organique ‘on diagnostiquée (tumeur cérébrale, cardiopathie etc.). Ils multiplient alors les consultations chez les spécialistes et demandent avec insistance des examens complémentaires pour être rassurés.
NB. Il faut bien faire la différence entre une attaque de panique et un trouble panique. Par analogie, une différence de même nature existe entre une crise d épilepsie et une épilepsie.
Trouble phobique
Sa prévalence est de 3 à 5%.
Le trouble phobique se caractérise par une peur intense déclenchée par un objet ou une situation n’ayant pas en eux même de caractère objectivement dangereux.
Cette anxiété est reconnue par le sujet comme excessive, mal adaptée et pathologique et d’ailleurs souvent celui ci en a honte, La conséquence principale de la phobie sont les conduites d’évitement : le sujet fait en sorte d’éviter la situation ou l’objet phobogène et organise sa vie en conséquence. Si la situation ne peut être évitée, la confrontation est vécue avec une anxiété intense.
On distingue trois grandes catégories de troubles phobiques :
L’agoraphobie :
Elle représente la forme clinique la plus sévère et débute en général vers 20 ans, parfois plus tardivement, avec une nette prédominance féminine.
Sur le plan clinique : Le sujet a très peur, et pour cette raison, évite de se retrouver seul ou dans des endroits ou des situations d’où i! pourrait être difficile (ou gênant) de s’échapper ou dans lesquels il pourrait ne pas trouver de secours en cas de symptômes de panique. Dans l’agoraphobie le sujet évite un ensemble de situations incluant le fait de se trouver seul en dehors de son domicile ; d’être dans une foule, dans une file d’attente, dans un autobus, un train ou une voiture. Le sujet réduit de plus en plus ses activités habituelles au point que peur et conduites d’évitement dominent finalement son existence. Dans certains cas le sujet peut affronter la situation redoutée à condition d’être accompagné.
Le début des troubles est parfois lié à un événement de vie, alors que dans d’autres cas on ne retrouve pas d’éléments déclenchants repérables. L’évolution est variable : si dans certains cas il existe des résolutions spontanées, dans d’autres cas, le trouble peut s’aggraver au fil du temps avec un retentissement social invalidant. L’évolution peut être émaillée d’épisodes dépressifs, d’abus d’alcool ou de tranquillisants avec un risque de dépendance.
Les phobies sociales ;
Moins fréquentes que l’agoraphobie, les phobies sociales sont définies comme une peur persistante et irrationnelle d’une ou plusieurs situations sociales ou bien de situations de performance durant lesquelles le sujet est en contact avec des personnes non familières ou bien peut être exposé à l’éventuelle observation attentive d’autrui et dans laquelle il craint d’agir de façon humiliante ou embarrassante.
Les situations sociales généralement redoutées sont le fait de parler, de manger, d’écrire en public, de participer à des réunions ou à une soirée, de parler à une figure d’autorité. L’éreutophobie ou peur de rougir devant les autres, la phobie des examens (un examen est une performance) font également partie des phobies sociales.
L’évolution est variable. Elle peut être compliquée d’épisodes dépressifs, d’abus d’alcool ou d’anxiolytiques. Le handicap au niveau de la vie professionnelle et sociale peut être important.
Les phobies spécifiques :
Carra rament à l’agoraphobie, la peur concerne un objet ou une situation spécifique bien limitée . On comprend alors que ce trouble soit moins handicapant que l’agoraphobie. On distingue 4 types de phobies spécifiques :
– phobies d’animaux : chiens, insectes, serpents, souris.
– phobies d’endroits clos ou claustrophobie : (avions ascenseurs)
– Phobie d’un environnement naturel particulier (hauteurs, tonnerre, eau )
– Phobie du sang, des injections, des accidents.
Le rentissement étant généralement limité, le patient consulte rarement.
Le trouble obsessionnel compulsif(TOC) :
C’est un trouble qui touche 2 à 3 % de la population générale et dont la 3’2’Ctéristique essentielle est l’existence d’obsessions et de compulsions.
L’age moyen de début se situe vers 20 ans. La prévaience du trouble est identique chez l’homime et la femme.
Les obsessions :
Ce sont des idées, des pensées, des représentations intrusives c’est à dire qui assiègent le fonctionnement mental du sujet contre sa propre volonté et dont il ne peut se reoarrasser. L’anxiété dans ce trouble est en partie liée au fait que le sujet lutte pour rasser ces obsessions de son esprit.
Le contenu de ces obsessions est considéré par le sujet comme inapproprié voir sc-sjrde ou répugnant et en tout cas étranger à sa manière habituelle de penser.
Habituellement on distingue :
Les obsessions idéatives qui peuvent se présenter soit sous la forme d’interrogations « folie du doute » ) ou de représentations mentales.
Les obsessions idéatives sous forme d’interrogations : Le doute concerne reréralement les actes de la vie quotidienne (« ai-je fermé la porte, le robinet du gaz, la ère ? ») mais peut porter sur des problèmes métaphysiques ( « existe-t-il une vie après a mort » ), religieux (« Dieu existe-t-il ? », « me suis je trompé de religion ? »), de -esponsabilité (crainte d’être à l’origine d’un accident par le simple fait d’y avoir pensé ).
Les obsessions idéatives sous formes de représentations mentales sont souvent -‘ordre sexuel (représentation pornographique, ou immorale – ex. inceste-) ou de violence ( nar exemple, tuer son enfant).
Les obsessions de type phobique se présentent sous forme de pensée dont le contenu est une peur, par exemple d’être contaminé (ex. attraper une maladie infectieuse en serrant a main de quelqu’un) ou d’être atteint d’une maladie.
Les obsessions impulsives consistent en la peur de commettre, contre sa propre volonté, jn acte absurde, incongru, ridicule ou immoral : peur de prononcer des grossièretés dans un eu public, d’avoir des pensées obscènes dans un lieu pieux, de se jeter dans le vide, de se blesser ou de blesser quelqu’un par un couteau etc. La réalisation de l’acte est tout à fait exceptionnelle surtout s’il s’agit d’un acte violent.
Les compulsions et rites conjuratoires :
Ce sont des comportements répétitifs se déroulant selon certaines règles ou de façon stéréotypée et dont l’accomplissement s’impose de manière incoercible au sujet.
Ces comportements compulsifs découlent, en général, du contenu des obsessions : lavage répété des mains, vérifications répétées de la fermeture des portes, des robinets de gaz etc. Parfois, on ne retrouve pas de lien logique entre la compulsion et l’idée obsédante (par exemple se toucher !e bout du nez pour éviter qu’une catastrophe ne se produise). Ce type de compulsions prend alors un caractère magique et conjuratoire.
Deux grandes formes cliniques doivent être considérées :
- Celles avec prédominance des obsessions.
- Celles avec prédominance des rituels, de meilleur pronostic.
L’Etat de stress post-traumatioue
5c prévalence dans !a population générale est estimée à 0,75%.
Le trouble anxieux est, ici, induit par un facteyr de stress majeur (attentat, erlèvement, viol, accident de voiture grave, avortement compliqué d’hémorragie importante, annonce brutale du décès d’un proche, explosion, guerre, tremblement de terre etc.).
Habituellement, on note un tableau d’état de stress aigu caractérisé par :
Un sentiment de peur intense, d’impuissance ou d’horreur au moment de la confrontation au facteur de stress.
Et les jours suivants un ou plusieurs des symptômes ci dessous sont présents :
un sentiment subjectif de torpeur, de détachement ou une absence de réactivité émotionnelle.
Une réduction de la conscience de son environnement.
Un vécu de dépersonnalisation ou de déréalisation.
Une amnésie plus ou moins partielle du traumatisme
L événement traumatique est constamment revécu : flash back, rêves concernant le traumatisme ( manifestation quasi pathognomonique ).
Présence de manifestations neuro-végétatives d’anxiété.
Evitements des situations qui rappellent le traumatisme (endroits, gens, conversations).
On portera le diagnostic d’état de stress post traumatique dans deux cas :
-si cette symptomatologie persiste au delà de 1 mois.
-Si elle réapparaît après une période de rémission de quelques jours à quelques semaines (ESPT de survenue différée ).
Trouble anxiété généralisée (TAG) :
Sa prévalence est estimée entre 2 et 4%.
Il est caractérisé par une anxiété généralisée chronique qui dure depuis au moins 6 -nois (généralisé veut dire que l’anxiété colore tous les aspects de la vie ).
Pour porter le diagnostic de trouble anxieux généralisé, il faut avoir éliminé, au préalable l’éventualité que les manifestations anxieuses soient liées à une des 4 catégories ^agnostiques précédentes.
Dans le TAG, l’anxiété se traduit par un sentiment d’inquiétude qui imprègne ensemble du psychisme et qui entraîne des craintes exagérées face à tous les soucis de la , e quotidienne ( ex. un enfant, un mari qui tarde à rentrer et le sujet imagine qu’il a été .ttime d’un accident, un proche fait un voyage et le sujet pense à l’éventualité d’un accident d’avion, une petite fièvre chez un enfant fait évoquer une maladie grave, un examen se profile à l’horizon et déjà il pense qu’il ne terminera jamais sa préparation à temps et que sans doute il va échouer etc.). Ces sujets sont toujours entrain d’imaginer le pire et on dit
d’eux, que face à un stress, ils font toujours des « scénarios catastrophes ». Ces sentiments d’inquiétude s’accompagnent souvent d’une sensation d’être survolté, d’une irritabilité avec propension à la colère et parfois des décharges clastiques incontrôlées, de difficultés de concentration ou de trous de mémoire, d’une hyperesthésie sensorielle (intolérance au bruit, réactions de sursaut exagérées), de troubles du sommeil (difficultés d’endormissement ou sommeil interrompu) et d’une fatigabilité.
Etats anxieux & affections organiques :
Un certain nombre d’affections organiques, en particulier cardio-pulmonaires, sont à l’origine de manifestations anxieuses (cf. tableau) : infarctus du myocarde, troubles du rythme, embolie pulmonaire, crise d’asthme.
Enfin, il ne faut pas oublier que toute pathologie somatique qui met en jeu le pronostic vital à plus ou moins brève échéance induit un état anxieux réactionnel.
Dans tous les cas devant un patient présentant un trouble anxieux, l’examen somatique systématique et minutieux du malade, orientera précieusement le diagnostic.
Il consistera, dans un premier temps à toujours rechercher la prise d’une substance ou d’un médicament (voir plus bas), à préciser la plainte du patient ainsi que ses caractéristiques. Il s’aidera d’examens complémentaires nécessaires et pondérés. Afin de ne pas alimenter les préoccupations anxieuses du sujet, le médecin exposera à celui-ci, en termes clairs et compréhensibles les résultats du bilan effectué.
Etats anxieux induits par une substance
Plusieurs médicaments et substances peuvent induire un état anxieux.
L’anxiété fait surtout partie des manifestations du sevrage des toxicomanies et de ‘atcaolisme mais peut également se rencontrer pendant la période d’intoxication.
8. Le trouble de l’adaptation avec humeur anxieuse ou trouble anxieux réactionnel
Quand le trouble anxieux se développe en réaction à un (ou plusieurs) facteur(s) de stress psychosociaux identifiables, apparaissant dans les trois mois précédant !a survenue du il est classé parmi les troubles de l’adaptation comme trouble de l’adaptation avec humeur anxieuse.
Le trouble anxieux réactionnel ne persiste pas au-delà de six rcis. ( au delà de 6 mois on doit alors porter le diagnostic de TAG ).