Les apraxies
Définition
Trouble acquis de la réalisation du geste volontaire, non dû à une paralysie ou à un trouble moteur élémentaire (incoordination, dystonie, akinésie…) et en l’absence d’une aphasie ou d’une détérioration mentale telle que le patient ne puisse comprendre la situation ou les consignes.
Les apraxies sont consécutives à une lésion cérébrale focalisée.
Au sens large, l’apraxie est un trouble de la réalisation du geste volontaire, en l’absence de paralysie ou d’un autre trouble moteur élémentaire (akinésie, incoordination, dystonie …).
L’apraxie est un signe clinique qui décrit une incapacité à effectuer un mouvement ou une série de mouvements sur consigne. Ce ou ces mouvements sont par ailleurs bien exécutés spontanément. C’est un déficit neurologique qui se situe au niveau de la conceptualisation et de l’exécution programmée d’un mouvement. Les fonctions motrices et sensitives de base qui permettent ce ou ces mouvements doivent être intacts.
Examen de l’apraxie
On demande au sujet d’exécuter sur ordre verbal:
- La manipulation d’objets courants (stylo, couverts, peigne, tire-bouchon) ou nécessitant une séquence gestuelle (allumer une bougie avec une allumette, fermer une lettre dans une enveloppe).
- Des gestes artificiels à valeur symbolique (signe de croix, salut militaire, geste de menace ou de dérision …).
- L’imitation d’utilisation d’objets ou d’outils (moulin à café, boire avec une paille, planter un clou …).
- L’imitation de gestes sans signification montrés par un examinateur.
- L’exécution de dessins simples sur ordre (cercle, carré, cube, fleur, vélo …) et en copie (cube, fleur, vélo, maison en perspective).
- Une démonstration de gestes d’habillage courant (enfiler un pantalon, une veste, boutonner, attacher une ceinture, lacer des chaussures).
Principaux types d’apraxies
Apraxie idéomotrice
est définie par l’incapacité à réaliser des gestes ne comportant pas l’utilisation d’objets qu’il s’agisse de gestes dits intransitifs (simulation de l’usage d’objets comme planter un clou …) ou de gestes symboliques (comme faire le salut militaire). L’utilisation réelle d’objets est toujours peu ou non perturbée. Elle se rencontre surtout lors des lésions pariétales gauches ou bilatérales.
Apraxie idéatoire:
Se manifeste lors de l’utilisation d’objets dans des actions simples comme utiliser un stylo … ou plus complexes comme allumer une bougie. Elle est presque toujours associée à une apraxie idéomotrice dont elle réalise une forme plus grave et s’observe au cours des lésions du même siège, plus étendues ou plus disséminées en général.
Apraxie constructive:
Apparaît dans les activités graphiques:
- l’écriture est perturbée: utilisation défectueuse de la page, espacement inégal des mots, des lettres ou des jambages.
- le dessin manifeste l’impossibilité de conférer aux éléments graphiques des relations spatiales correctes. La réalisation se fait par morceaux, sans structure. L’apraxie constructive résulte aussi bien d’une lésion pariétale gauche que droite ou d’une lésion calleuse.
- Le patient ne sait plus comment mettre ses vêtements et en particulier enfiler les manches d’une veste ou les jambes de pantalon, boutonner sa chemise, attacher ses lacets. Elle est assez caractéristique des lésions pariétales postérieures droites. Il existe presque toujours une détérioration mentale.
Apraxies bucco-faciales:
Il s’agit de l’incapacité à effectuer sur commande des mouvements de la cavité buccale: faire la moue, siffler, envoyer un baiser…). S’observe lors des lésions pariétales ou pariéto-rolandiques basses. Elle est surtout associée à l’apraxie d’habillage.
Apraxie de la marche:
C’est l’incapacité à assumer l’enchaînement des gestes des membres inférieurs, et du tronc nécessaires à l’acte de marcher. Ce trouble se rencontre assez spécifiquement au cours des lésions frontales médianes surtout bilatérales. On la rencontre surtout lors de l‘HPN et des démences frontales.
L’apraxie réflexive
Se caractérise par l’impossibilité à réaliser des mouvements bimanuels sans signification (mimes).
L’apraxie dynamique
Se traduit par une perturbation de la séquence des gestes
Étiologie des apraxies
Les causes les plus fréquentes sont dégénératives (démences préséniles et séniles) ou inflammatoires (méningo-encéphalites chroniques).
Il peut s’agir d’accidents ischémiques cérébraux surtout lorsqu’ils sont multiples et bilatéraux, ou de tumeurs cérébrales notamment de métastases.
Traitement
Depuis quelques années, l’apraxie bénéficie de traitements par la toxine botulique qui s’avèrent extrêmement efficaces, bien tolérés, nécessitant cependant le renouvellement des injections toutes les 10 à 12 semaines selon l’évolution des symptômes.
Malgré quelques effets secondaires passagers (ptosis, paralysie de certains muscles du front ou de la joue), il n’y a globalement pas d’effets généraux à redouter.
Il est également possible pour des patients déjà traités par toxine botulique d’envisager des interventions chirurgicales correctrices. Ces interventions sont indiquées en cas d’échec de la toxine botulique, qui survient la plupart du temps dès les premières injections. Il est en effet rare de voir s’installer des absences de réponse à la toxine botulique après plusieurs injections qui avaient donné de bons résultats.
