Dagnostic et conduite a tenir devant un etat délirant: délire de persécution conduite à tenir

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Introduction

Le délire fait partie des symptômes psychiatriques les plus bruyants. Il revoit dans l’imaginaire populaire à l’essence même de la folie avec des réactions d’appréhension, de rejet ou de banalisation. Autant sa reconnaissance peut être aisée, autant ce symptôme peu: poser un problème de diagnostic étiologique. En effet, il importe de rattacher, dans la mesure du possible, toute symptomatologie délirante à un cadre nosographique afin d’en adapter lï prise en charge. En plus, ces états délirants peuvent constituer un facteur de dangérosité qu’importe d’évaluer. Dans ce cadre, le médecin généraliste est appelé à jouer un rôle cle puisqu’il est souvent le premier à être consulté, il lui incombe ainsi la tâche de rechercher cette dangerosité et d’orienter le patient.

Définition

En latin déiirare signifie « sortir du sillon » (lira voulant dire « siilon ») La sémioiog’e psychiatrique a choisi ce terme pour désigner des contenus de pensées qui sont en dehors du sillon, le sillon étant ici, bien sur, une métaphore pour désigner les modes habituels ce pensée, communément admis.
Le délire est la croyance inébranlable en une ou plusieurs idées erronées, en totale opposition avec la réalité ou l’évidence, ou encore une conception fausse de la réalité. Ces idées fausses sont affirmées avec une croyance absolue.

Elles sont inaccessibles à ia démonstration ou à la preuve et s’imposent comme une évidence interne non partagée par le groupe socioculturel.
Cette définition pour être bien comprise mérite une analyse :
Croyance veut dire une ou, en général, un ensemble d’idées dont le sujet est convaincu.
Inébranlable veut dire que cette croyance n’est pas ébranler par la preuve de démonstration. Il n’est pas possible de faire changer d’avis au sujet ni d’introduire le doute ;ans son esprit.
Qu’est ce qu’une conception fausse de la réalité ? C’est l’aspect le plus difficile dans cette :e~iition. La réalité, comme la vérité, est très relative et variable selon les contextes socioculturels ou les époques. Avant d’affirmer qu’une idée est délirante il est important de savoir si elle est ou non partagée par le groupe socioculturel auquel appartient le sujet.

Deux types de difficultés peuvent se rencontrer pour reconnaître le caractère délirant d’un
propos :
Manque d’éléments de réalité pour affirmer la fausseté des propos (par exemple certaines œes de jalousie voire de persécution) ;
-Existence, dans le discours du sujet, d’un certain deg^é de critique à l’égard de ses idées scsses (doute quant à leur réalité objective).

Sémiologie du délire :

Les caractéristiques du délire : Le délire se caractérise par son thème, son (ou ses) mécanisme(s), sa structure systématisée ou ion. l’état affectif et émotionnel associé, le comportement qu’il engendre et ses modalités évolutives aiguës ou chroniques.

Les thèmes

C’est le contenu du délire, la thématique qui est véhiculée par le discours délirant. Un ou nusieurs thèmes peuvent être observés chez un même patient A noter qu’aucun thème est pathognomonique d’un diagnostic donné même si certains sont plus spécifiques de telle ou telle pathologie (ex : culpabilité dans les états dépressifs, grandeur dans les états -a-laques, jalousie dans la paranoïa).
Zas thèmes sont :

Contenu des thèmes
– Soit tirés de la vie courante (thème de jalousie) ;
– Soit tirés de la vie fantastique, d’une pensée archaïque (comme chez le schizophrène) ; Exemple : thèmes incestueux, de fécondation délirante sans coït, etc. ;
– Soit tirés de la vie imaginaire (thème souvent mégalomaniaque).

Thème de persécution : le plus fréquent.

Le sujet est convaincu que son entourage familial, professionnel, son voisinage, ses amis ou encore des personnes inconnues veulent lui nuire. Il les accuse d’avoir à son égard des idées ou des comportements malveillants voir de comploter contre lui. Parfois un persécuteur est désigné. Le plus souvent le sujet est confronté à de nombreux persécuteurs. Ceux ci sont accusés de vouloir l’atteindre dans sa profession, sa vie de famille, sa position sociale ou, à l’extrême, on en veulent à sa vie. En permanence le sujet se sent menacé. Sa volonté de se défendre face à ses persécuteurs est à l’origine de toute la dangerosité du sujet.

Thème de grandeur et de mégalomanie :

La mégalomanie, désigne la perception démesurément positive de ses propres attributs ou qualités, ainsi que de son importance dans le monde environnant. La mégalomanie entraîne un sentiment d’euphorie et de satisfaction parfois remplacé par un vécu d’irritabilité lorsque l’entourage s’oppose aux projets démesurés du sujet.
Dans la pratique, le sujet s’attribue une fonction ou des pouvoirs importants : Il est le dernier prophète attendu « El Mehdi El Montadher » ou encore président de la république, Ministre, Directeur Général d’une grande société, etc. Parfois le thème de grandeur se résume à un thème de richesse avec élaboration de grands projets pour soi-même, son entourage ou la société.
Dans d’autres délires de grandeurs le sujet affirme être l’inventeur d’un médicament miracle contre une maladie jusque la incurable ou encore concepteur d’un procédé révolutionnaire dans le domaine de la mécanique, l’informatique, l’énergie nucléaire ou tout autre discipline scientifique.
A un degré moindre les idées de grandeur sont appelées idées de surestimation de soi. Le sujet se sent particulièrement intelligent ou séduisant, doué, plein de talents : rien ni
personne ne peut lui résister.

Thème de culpabilité et d’indignité :

Les thèmes de culpabilité et d’indignité sont souvent étroitement liés.
Dans certains cas la culpabilité est au premier plan. Le sujet s’accuse d’avoir commis une faute grave qui appelle à ses yeux un châtiment sévère, et que rien ne pourra expier. En général seule la mort est en mesure de soulager toute la souffrance, appelée aussi douleur morale qui est engendrée par cette culpabilité, d’où le grand risque de passage à l’acte suicidaire qui est associé à ces idées.
La pratique montre que cette faute est en général mineure : petit vol commis plusieurs années auparavant, relation sexuelle hors mariage etc. Souvent la transgression des préceptes religieux est évoquée par le patient pour expliquer la sévérité avec laquelle il se juge.

Dans d’autres cas c’est le vécu d’indignité qui est au premier plan du tableau clinique. Le patient étant convaincu qu’il ne mérite aucunement tout ce qu’il a :
– S’il a obtenu une promotion professionnelle, il se considérerait comme un usurpateur, ne méritant que des sanctions
– S’il a une famille, il penserait qu’il est indigne d’élever des enfants ou d’avoir un foyer, craignant d’attirer le malheur sur ses proches.

Thèmes passionnels ;
Liés aux passions, sentiments et émotions
Le plus souvent il s’agit d’un délire de jalousie. Il concerne surtout les sujets de sexe masculin. L’idée de l’infidélité du conjoint s’installe progressivement le plus souvent à partir d’intuitions délirantes et se renforce ainsi pour accéder au stade de conviction. Elle est rentrée en retard à la maison : elle était donc auprès de son amant. Elle est particulièrement gaie ces temps ci : elle est donc amourette etc.).

L’érotomanie correspond à l’illusion délirante d’être aimé. Le sujet est convaincu qu’il est aimé par une personne, dont le statut social est généralement plus élevé que le sien. Là encore, l’idée s’installe progressivement et devient une conviction inébranlable par le jeu d’interprétation délirante (elle m’a lancé un regard qui ne trompe pas sur ses sentiments, elle est particulièrement gentille et agréable avec moi, je suis la seule personne à qui elle fait confiance etc.). Les délires passionnels sont réputés pour leur dangerosité.

Thème ou délire de référence :

Le sujet a la conviction d’être l’objet d’une attention particulière et tend à tout ramener vers lui : les gens l’observe de manière inhabituelle, on parie de lui (au café, dans la rue) etc. Parfois le mécanisme sous jacent est de type interprétatif : interprétation du regard, de la mimique et de l’attitude des autres envers soi. Des illusions auditives viennent parfois renforcer des interprétations ; il lui semble avoir entendu son nom être prononcé par des inconnus croisés sur son chemin. Dans d’autres cas le mécanisme du délire est franchement de type hallucinatoire : des voix lui disent que les gens parlent de lui, qu’il est surveillé.
Le sujet vit dans un climat d’anxiété et n’a pas toujours une certitude quant aux « mobiles » de l’entourage ; Parfois le sujet se dit qu’il pourrait y avoir une certaine malveillance mais sans comprendre pourquoi ou pense que l’on surveille son comportement pour voir s’il n’est pas fou ou homosexuel. Dans d’autres cas il est convaincu qu’on colporte des propos sur son passé, sa vie privée ou professionnelle dans le but de nuire à sa réputation, à son honneur ou pour l’humilier et se moquer de lui (cas du délire sensitif de Krestchmer). Enfin, la thématique peut être plus franchement persécutive (un complot est organisé contre te sujet) et le risque de dangerosité est ici majeur (on rejoint le thème de la persécution).

Thèmes hypocondriaques

Idées fausses concernant le corps ou son fonctionnement :
– Idées hypocondriaques de transformation et de métamorphose : sensation de changements de poids, de volume ou de forme, d’être devenu difforme ou énorme, sensation de transformation de certains organes (« les intestins sont en tôle », « le cerveau est liquide ») ;

– Idées hypocondriaques d’habitation et de possession : sentiment de l’existence dans l’organisme d’une sorte de puissance possédante, que ce soit un animal (zoopathie), un diable (démonopathie) ou autre chose ;
– Idées hypocondriaques de négation :
– Négation d’organes
– Parfois négation de la personne
– Syndrome de Cotard dans son intégralité, qui associe :
– Négation de la personne.
– Négation du monde extérieur
– Idées d’immortalité
– Idées de damnation

Mécanismes

Ce sont les processus par lesquels l’idée délirante s’édifie.

Intuition :

Le sujet admet comme réeüe et vraie une idée fausse sans vérification, sans tentative a justification logique. La connaissance qu’il en a est immédiate et intuitive.

Exemples :
« Vous dites que vous êtes victime d »ennemis. Comment le savez- vous ? »
« je le sais ». (Mécanisme : intuition ; thème : persécution).
« Vous dites que vous êtes le prophète Mohamed. Comment le savez-vous ? » « Je le sens Je suis convaincu, tout simplement, ça ne s’explique pas . »
(Mécanisme : intuition ; thème mégalomaniaque)
Ce mécanisme est rarement isolé, il s’associe le plus souvent à d’autres mécanismes| délirants.

Interprétation :

C’est l’explication erronée d’un fait réel. Le sujet donne une signification fausse à un fait réel| | C’est un phénomène pathologique purement intellectuel.

Exemples :
« La voisine étend sa lessive au balcon lorsque je passe dans la rue ; c’est pour faire signe – j ceux qui m »épient »
(Mécanisme : Interprétation ; thème : persécution).
« Le feu passe au rouge au moment ou je vais traverser ; c’est pour me faire savoir que jrs une hémorragie interne. »
(Mécanisme : interprétation ; thème hypocondriaque)

Imagination :

Le sujet construit autour de lui un monde d’événements, de situations où il joue le premïî rôle. Ces élaborations plus ou moins vraisemblables tendent à s’enrichir au gré de ces récits-1 Devenant de plus en plus fantaisistes et incohérentes (exemple : tel malade évoque sa| situation princière, le voyage qu’il a fait dans l’espace, les royaumes qu’il gouverne).

Illusion :

C’est Sa «perception réelle mais dénaturée et déformée par le sujet qui la reçoit ». A l’inver des illusions survenant chez des sujets normaux (illusions d’optique), l’illusion délirante n’e pas reconnue comme une erreur.
Différente de l’interprétation (où les faits réels sont bien perçus) et de l’hallucination (où’ i n’y a aucun élément de réalité), l’illusion peut affecter tous les sens : visuel, olfactif, tactile cénesthésique, auditif (exemple : tel malade entend le tic-tac de la pendule et croit entende | « co-cu », « co-cu »).

Hallucinations ;

C’est une perception sans objet à percevoir.

HaiIucinations psychosensorielles : Ce sont des hallucinations caractérisées par leur sensorialité (perçues par l’intermédiaire des sens) et donc leur spatialité (l’objet halluciné est extérieur et distant du sujet). Comme dans toute idée délirante, il y a conviction de la réalité objective de l’hallucination.
Tous les sens peuvent être affectés :
– Hallucinations auditives ;
– Hallucinations visuelles ;
– Hallucinations olfactives et eustatives ;
– Hallucinations tactiles (sensations de froid, de chaud, de piqûre, de fourmillement, cutanées ou hypodermiques) ;
– Hallucinations cénesthésiques (affectent la sensibilité interne).

Hallucinations psychiques Sortes de « voix Intérieures » ; on les oppose aux hallucinations psychosensorielles dont elle n’ont :

-Ni le caractère de sensorialité (« ces conversations, toutes mentales, toutes intellectuelles, ont lien en dehors de l’action des sens » ; le sujet les explique par des procédés de télépathie, de transmission de pensée) ;

– Ni le caractère d’extériorité (spatialité) (il s’agit de « voix comme dans la tête », perçues avec netteté mais sans que le sujet puisse en préciser exactement l’hauteur et le timbre ; la voix est comme « non sonore » et cependant parfaitement perceptible).

Le sentiment d’intrusion de l’Autre y est aigu, puisque cet autre se manifeste à l’intérieur même de la pensée du sujet.
On en rapproche le syndrome d’automatisme mental de Clérambault, qui procède en partie de ce type d’hallucinations.
Petit automatisme mental : Le phénomène interne qui préside à l’apparition des premiers symptômes de l’automatisme mental est l’échappement hors du contrôle du sujet d’une partie de sa pensée. Ainsi s’autonomisant, elle fonctionnera en dehors de la volonté du sujet qui ne pourra qu’assister en spectateur à cette activité psychique dont il est le siège. Il y aura, en quelque sorte, scission de sa pensée, un fragment de celle-ci devenant automatique, hors de son contrôle ou de celui d’un tiers.

Les phénomènes psychiques, symptômes regroupés dans le syndrome d’automatisme mental, témoignent de ce processus interne d’autonomisation et de mécanisation d’une partie de son activité psychique ; ce sont :

1- Les mots explosifs (« évocation, expression, articulation de mots en dehors de la volonté du sujet » ; ainsi tel malade parasité par le mot « bonheur ») ;

2- Les absurdités et les non-sens (phrases absurdes se répétant continuellement en pensée);

3- Les arrêts de la pensée ;

4- Le dévidage de souvenirs et d’idées (« le sujet éprouve malgré lui une évocation nette d »idées, de souvenirs, dont il n »est plus le maître » : « mon cerveau est tout le temps en marche, même la nuit, j’ai l’impression que les pensées ont pris dessus sur moi »).Ces phénomènes sont passifs, automatiques, neutres : on parie de syndrome de passivité très vite, le tableau du petit automatisme mental s’enrichit de phénomènes verbaux plus élaborés faisant intervenir un tiers, toujours sur le mode de l’hallucination psychique :

5- écho de la pensée (exemple : « J’avais l’impression d’entendre à l’intérieur de moi même, pas avec mes oreilles ; toutes les pensées que je pouvais avoir, même les plus secrètes, étés répétées .») ;

6- écho de la lecture et de l’écriture (le malade entend prononcer ce qu’il est en train de lire ou d’écriture) ;

7- écho des intentions, des gestes, commentaire des actes (le malade entend annoncer ce qu’il désire faire, ce qu’il va faire, ce qu’il fait, puis les actes sont commentés) ; ces phénomènes d’écho peuvent être anticipés ou simultanés par rapport à l’action du sujet.

Vol de la pensée

De nos jours, on résume bien souvent l’automatisme mental à ces phénomènes d’échos et de commentaires.
De la même façon qu’il existe, au niveau de la pensée, une activité psychique automatique, de Clérambault décrit :

– Une activité motrice automatique (phénomènes moteurs automatiques non contrôlés par le sujet tels qu’inhibitions ou impulsions motrices) ;
– Une activité sensitive automatique (sensations de courants, d’ondes, de torsions touchant ies téguments, les viscères et les organes génitaux)

C’est le triple automatisme : mental, moteur et sensitif.
La valeur sémiologique de l’automatisme mental est importante, bien que l’on puisse le retrouver tant dans un épisode psychotique aigu que dans une schizophrénie (souvent à son début) ou un délire chronique (psychose hallucinatoire chronique).

On a tendance à confondre l’automatisme mental avec le syndrome d’influence. En effet, si des idées délirantes d’influence viennent souvent enrichir tardivement un syndrome d’automatisme mental (comme si le sujet passait très vite de l’impression d’être commenté par un tiers à celle d’être influencé et commandé par lui), elles peuvent apparaître seules, de même que le syndrome d’automatisme mental ne conduit pas nécessairement au délire d’influence.

Le syndrome d’influence est en fait un délire d’influence, avec comme mécanismes : le plus souvent l’hallucination psychique, parfois l’hallucination psychosensorielie et, comme thème, l’influence. Nous le reverrons donc dans l’étude des thèmes délirants.

Participation émotionnelle au délire ou vécu émotionnel :

L’investissement affectif du délire (charge affective ou dynamisme du délire), la conviction du malade (adhésion à l’idée délirante) conditionnent le comportement du sujet : plus il adhérera à son activité délirante, plus il l’investira affectivement, plus celle-ci sera susceptible de le faire agir (réactivité délirante) (exemple ; un homme présentant un délire de jalousie, très chargé affectivement et emportant sa conviction, agira en fonction de ce délire, par exemple en tuant sa femme). Le plus souvent le délire s’accompagne d’une anxiété importante avec un sentiment de peur et de méfiance : c’est le cas des délires de persécution, thème le plus souvent rencontré.
Dans d’autre cas il s’agit d’euphorie accompagnant les idées de grandeurs et de surestimation de soi. Cette euphorie peut se changer en irritabilité quand le patient est empêché dans ses projets : c’est généralement le cas au moment où le patient est vue aux urgences. En situation d’urgence, Sa consultation a le plus souvent été imposée au sujet délirant par son entourage. Cette consultation « forcée » suscite en général des réactions de colères et d’hostilité ou de refus de coopération. L’état émotionnel associé au délire est alors plus difficile à évaluer.

Enfin le délire peut être exprimé avec détachement et indifférence comme ie cas des troubles schizophréniques.
Le degré d’adhésion du sujet à son délire désigne l’intensité avec laquelle à la fois la croyance délirante et les manifestations hallucinatoires s’imposent à la conscience du sujet. Par ex. Dans la confusion mentale et dans la BDA le délire et les manifestations hallucinatoires s’imposent comme une réalité qui commande au sujet une réaction immédiate. On dit que !e délire est immédiatement vécu et agit. •
A i’opposé au début d’une pathologie délirante chronique (le sujet peut passer par une phase de doute avant que ne s’installe la conviction) ou sous l’effet d’un traitement neuroleptique le degré d’adhésion est moindre.

Degré d’extension du délire :

Le délire peut rester limité à un secteur de Sa vie du sujet et n’impliquer que les gens de ce secteur (par exemple, délire centré sur le lieu de travail : délire en secteur).
Le délire peut s’étendre à l’ensemble des secteurs de la vie du sujet et impliquer un nombre de plus en plus grand de personnes : délire en réseau

La structure du délire :

La structure du délire est l’organisation des idées délirantes qui permet de distinguer deux types de délire :
– Les délires systématisés : structurés, bien construits, pseudo-logiques. Ils prennent la forme d’un raisonnement clair et lucide qui les rends souvent plausibles par l’entourage. C’est le cas du délire paranoïaque.
– Les délires non systématisés qui apparaissent flous et incohérents. Les thèmes sont divers, mélangés et changeants (délires polymorphes) et sont souvent illogiques, incompréhensibles. C’est le cas des autres pathologies.

Le mode évolutifs :

On distingue :

Les états délirants aigus;

Ils s’installent de manière assez brutale en quelques heures, jours, ou parfois une à deux semaines. Quatre diagnostics sont à évoquer : la confusion mentale, la bouffée délirante aiguë, un accès de manie ou de mélancolie délirante. Dans le cas des troubles de l’humeur il peut s’agir d’un premier épisode ou d’une récidive après un intervalle libre de tout symptôme.

Les états délirants chroniques :

Ils évoluent au long cours avec des phases d’exacerbation aiguës et des phases de rémissions partielles généralement sous l’effet d’un traitement neuroleptique. Ii s’agit le plus souvent d’une schizophrénie ou d’un trouble délirant de type paranoïaque.

La dangérosité :

Devant tout état délirant, il importe d’en évaluer la dangerosité potentielle sur les critères suivants :

– La réticence
– La négation de l’état morbide
– La sthénicité et l’exaltation affective (= intensité de la colère)
– La désignation d’un ou des persécuteurs
– Antécédents de passage à l’acte hétéro agressifs.