Conduite a tenir devant des idees ou des conduites suicidaire
Introduction
Il existe une extension de plus en plus importante du phénomène tentative de s-idde1. Cette extension pourrait être expliquée, du moins en partie, par une ranalisation apparue avec l’amélioration pronostique due aux moyens modernes de a réanimation, En réalité, pour les médecins, la tentative de suicide doit garder toute son importance. Il s’agit d’un geste grave qui engage parfois le pronostic vital et qui, ze toutes manières, doit faire rechercher à la fois sa signification et le risque qu’il fait courir au suicidant.
Le suicide, ce » meurtre de soi-même « , est conclu par la mort. Le suicidé3 appartient e plus souvent à certains groupes à risque tel que le groupe des déprimés ou celui :es vieillards. En moyenne, une tentative de suicide sur dix est conclue par la mort.
si par exemple, en France, sur les 120.000 à 150.000 tentatives de suicide =-nuelles, 12.000 aboutissent à la mort.
Far ailleurs, il importe d’attirer l’attention sur certaines idées fausses qui rcntinuent à être véhiculées et qui méritent d’être revues. Il est en effet faux de :e-iser que ceux qui parlent de suicide ne passent pas à l’acte, ou qu’on ne peut pas zrévoir leur geste, ou encore, qu’on ne peut rien contre le désir de mort. Il rÇc ement faux de dire que l’amélioration rapide fait disparaître le risque, ou que le rcssage à l’acte suicidaire se répétera toujours. Certains pensent, à tord, que la tive de suicide et le suicide sont le propre de la maladie mentale. D’autres, r~ »ment même que les tentatives de suicide sont toujours plus graves dans les rsychoses et bénignes dans les névroses. Toutes ces idées fausses méritent donc : être corrigées.
conduite à tenir devant des idées ou des conduites suicidaires sera dominée par ’évaluation du risque suicidaire et la prévention du suicide. Il importe, avant : =:order à proprement parler la question de la conduite à tenir, d’évoquer même succinctement certaines données cliniques à propos du suicide et de la tentative du seide.
La tentative de suicide est un acte avorté, non sanctionné par la mort. Suicidant : sujet qui a survécu à une tentative de suicide.
Suicidé : sujet dont le geste a été mortel.
Suicide et tentative de suicide
Suicide et pathologiepsychia trique
Le suicide
Le suicide peut survenir chez un sujet réputé « normai » (G MASSE et M WeÜI, 1991), mais il peut apparaître aussi dans l’évolution d’une maladie mentale. La plupart des statistiques sur les suicides réussis rapportent que pius de 90 % de leur échantillon souffraient d’une maladie psychiatrique au moment de leur acte.
Tous les tableaux psychiatriques peuvent se compliquer, à un moment ou à un autre, d’un geste suicidaire.
Ils sont plus fréquents dans fa pathologie dépressive et l’alcoolisme.
Et ils sont plus graves dans les épisodes dépressifs majeurs ( surtout mélancoliques ), dans les schizophrénies ( à leurs débuts et paradoxalement au moment des rémissions ) et chez les personnes âgées.
La tentative de suicide
Les tentatives de suicide se rencontrent fréquemment chez les adolescents et les adultes jeunes. Les données statistiques rapportent que 35 à 70 % de ces jeunes souffraient d’une maladie psychiatrique.2.2 LES EQUIVALENTS SUICIDAIRES Il s’agit d’un domaine fort vaste dont les limites sont imprécises et qui se rattache à la mort par sa finalité. Il peut s’agir d’un refus alimentaire, de toxicomanies graves, de troubles du comportement à type d’automutilation, d’accidents graves répétés, de conduite dangereuse de véhicules, de refus de soins dans des maladies au long cours comme dans l’épilepsie, le diabète, l’asthme, l’hypertension artérielle, le cancer, etc..
La crise suicidaire
La crise suicidaire est caractérisée par l’hésitation entre la mort et la conscience du caractère démesuré et irréversible de ce choix.
La crise suicidaire est limitée dans le temps, cette durée peut se prolonger de quelques heures à quelques mois et fini par un dénouement qui peut être positif. C’est durant cette période que les idées de suicide4 peuvent devenir obsédantes.
Clinique du suicide
les raptus suicidaires
Les raptus suicidaires sont réalisés lors d’impulsions auto-destructives brutales, précédées ou non d’idées de suicide. Il s’agit donc d’un désir irrésistible, irréfléchi et soudain de se donner la mort.
Le moyen du suicide est généralement physique, ce qui dénote de la gravité du geste. Il s’agit de pendaison, d’écrasement par un train, une voiture etc de défenestration, noyade, d’éventration voire d’auto-égorgement ( rare, mais un cas a été observé dernièrement à l’hôpital de La Marsa ).
Idée de suicide ou idée suicidaire : conceptualisation de la tendance mortifère et élaboration du projet.
Ces raptus anxieux se rencontrent dans les états dépressifs mélancoliques, surtout : ns la forme anxieuse, ou dans la stupeur mélancolique, ou lors de la levée de nnibition par un traitement antidépresseur.
Ces formes de suicide peuvent se rencontrer également dans les schizophrénies, ans certaines ivresses pathologiques, lors de certains chocs émotionnels, ou sont zarfois d’origine toxique ou organique, étiologie suspectée devant la présence : éléments confusionnels.
Les suicides premedites
La mort est ici organisée dans les détails dans le seul but d’atteindre à l’efficacité.
Ce suicide s’observe surtout dans la mélancolie, qu’elle qu’en soit la forme et =:?araît pour le mélancolique comme la seule solution qui supprime sa douleur -rorale.
La suicide prémédité s’observe aussi chez certains grands malades organiques, ou znez les schizophrènes ( paradoxalement au cours des améliorations cliniques ), et -ans les psychoses chroniques ( où il est motivé le plus souvent par un raisonnement je -ant ou paralogique ).
La conduite a tenir
Apres une tenta tive de suicide
Tentative de suicide grave
levant une tentative de suicide grave, il importe d’assurer la sécurité et la ~aa-imation du malade ( liberté des voies aériennes, surveillance du pouls, de la ¦srs on etc.., cf entre autre le cours des intoxications médicamenteuses ) et ce en tension des circonstances de la tentative de suicide et ses conséquences organiques immédiates.
Un Transport rapide vers l’hôpital général s’impose et il est important de fournir les -enseignements nécessaires : l’heure à laquelle le geste a été réalisé, noms et doses 3=5 produits supposés ingérés, s’il y a eu une alcoolisation associée, une inhalation 3e gaz de ville, ainsi que les résultats de l’examen clinique et de son évolution (Après , tension artérielle, conscience, respiration etc..).
Après la réanimation, au réveil, il importe de réexaminer le malade afin de mettre en ?. :ence une éventuelle pathologie psychiatrique et de reconnaître le sens de ce :es:e autolytique. Il importe de noter également l’anamnèse, d’évaluer la situation et tout d’évaluer le risque de récidive ( cf évaluation du risque suicidaire).
Tentative de suicide benigne
levant une tentative de suicide bénigne H faut éviter de dévaloriser le geste qui, par ses circonstances et son déroulement fait douter de l’authenticité du désir de mort.
Le terme de chantage esta éviter.
La méconnaissance de l’appel risque de conduire à une nouvelle escalade. C’est que zss. appel, ce faire-part de malaise à vivre, permet avant tout d’extérioriser une stuation psychologique difficile et inaugure une prise en charge traduisant le désir : „ne vie meilleure.
Il s’agit, ici aussi, dévaluer le risque d’une récidive suicidaire ( cf évaluation du risque
suicidaire ). s
Evaluation du risque suicidaire chez un suicidant
a) Classiquement on tient compte de l’importance du moyen employé. Les moyens physiques sont habituellement les plus dangereux : pendaison, défenestration, immolation, armes …On tient également compte des circonstances de l’acte : détermination, préparation, isolement etc..
b) Doivent être précisé la biographie; les antécédents médicaux, psychiatriques, personnels et familiaux; l’état de conscience, de l’humeur et des fonctions intellectuelles; une éventuelle maladie mentale; le contexte fam-ial et social.
c) Il importe de s’intéresser en particulier à ce qui concerne la crise du suicidaire :
– les motifs évoqués : peuvent être évidents, complexes ou multiples, ou bien non exprimés du fait de la réticence.
– la réaction affective : peut se situer au niveau de la culpabilité et des remords ou dans la résolution réaffirmée et lucide d’auto-agressivité, ou bien dans un contexte d’impulsivité ou ailleurs dans un détachement affectif.
– les conduites à type d’équivalent suicidaire : auto-mutilation, toxicomanies, alcoolisme, conduites à risque.
– l’importance d’un éventuel tableau dépressif : insomnie, anorexie, isolement et tristesse.
– la capacité de se projeter dans l’avenir : estime de soi, investissement affectif, intégration relationnelle sociale et professionnelle.
Examen d’un suicidaire
L’entretien se déroule au cours d’une consultation. Il n’y a pas eu de tentative de suicide. Il est important de noter si le malade est venu de lui-même ou si ses proches, inquiets, ont provoqué la consultation.
Les idees de suicide
Les idées de suicide, une fois évoquées par le malade, doivent être précisées tant au niveau de leurs caractéristiques qualitatives que quantitatives.
Qualitativement, on s’attachera à reconnaître le caractère obsédant ou impulsif du désir de mort, si les idées suicidaires sont organisées ou non, plus ou moins facilement explicitées ou non et d’en faire les corrélations éventuelles avec les antécédents.
Quantitativement, il s’agit de mettre en évidence leur intensité.
Le syndrome pre-suicidaire
On recherchera un syndrome pré-suicidaire qui est caractérisé par les idées suicidaires de plus en plus obsédantes, le repli sur soi avec un isolement progressif, et l’inhibition de l’agressivité vis-à-vis d’autrui par désinvestissement progressif.
Le reste de l’examen clinique
Doivent être précisé la biographie; les antécédents médicaux, psychiatriques, personnels et familiaux; l’état de conscience, de l’humeur et des fonctions intellectuelles; une éventuelle maladie mentale; le contexte familial et social.
Conduite a tenir devant des idees ou des conduites suicidaire
Conclusions pratiques de l’examen d’un suicidaire ou d’un suicidant
Les s’organisent très schématiquement autour d’un axe : !a qualité de la relation. L’importance de la qualité du contact et du lien qui se crée avec le malade a une «aîeur primordiale.
Aucune relation therapeutique n’est ébauche
La melancolie
La mélancolie reste l’urgence type, imposant l’hospitalisation immédiate en milieu soécialisé.
Les risque vital est ici en jeu. La tendance suicidaire active conduit à des tentatives souvent graves et mortelles (15%). De même, on retiendra dans ce tableau, la Dossibi/ité de suicide collectif ou « altruiste », geste désespéré du mélancolique qui est snené à tuer dans un but humanitaire des membres de sa famille (enfants en particulier) avant de se donner la mort ( cf conduite à tenir devant un état dépressif
Certains sujets mélancoliques ont pris la décision de mourir. Rien ne peut les arrêter, €jr détermination est telle que le passage à l’acte, froidement envisagé, peut être cfféré. Le patient, pour échapper à la surveillance, est capable de mimer une amélioration même après plusieurs jours d’hospitalisation. La surveillance doit être
continue.
Le risque suicidaire est particulièrement important lors de la prise de décisions Thérapeutiques, notamment d’hospitalisation, et lors de l’action désinhibitrice des antidépresseurs d’ou la nécessité d’un traitement sédatif associé et lors de la fin de l’hospitalisation.
La schizophrenie et les autres psychoses
Il s’agit, en général, d’une rechute, au moment fécond, survenant au cours d’une schizophrénie déjà connue ( cf Conduite à tenir devant un état délirant ).
leurs, une conduite suicidaire vient révéler ie processus. Le diagnostic sera évoqué devant le caractère impulsif de l’acte, son absence de motivation, sa survenue chez _~e personnalité souvent schizoïde, souvent dans une angoisse de morcellement ( Cf conduite à tenir devant un état anxieux ).
Enfin, des suicides particulièrement graves surviennent à la phase de réinsertion et De -éadaptation socio-professionnelle.
les tentatives de suicide sont plus rares dans Ses autres psychoses aiguës (bouffées oé -antes) ou chroniques (paraphrénies, paranoïa).
Les autres situations ou le contact est difficile
L ivresse pathologique, 8a confusion mentale, l’état confuso-onirique
Ceavent entraîner un acte auto-agressif souvent involontaire du fait de l’obnubilation sujet ou de ses hallucinations ( cf Conduite à tenir devant les troubles de la
conscience ).
Le refus de dialogue, d’aide, de contact peut être une simple manifestation caractérielle. C’est surtout en présence de certains psychopathes impulsifs qu’on se trouve embarrassé, étant donné leurs récidives incessantes, leur difficulté de
verbalisation, leur esquive de toute prise en charge (cf les personnalités pathologiques).
La relation thérapeutique est possible
Il peut s’agir de sujets tristes, » à bout « , dépassés par les événements « , ayant exprimé plus ou moins ouvertement leur intention suicidaire.
La cause déclenchante est parfois un événement minime de ia vie courante dont la résonance affective peut être énorme. Un mot, une phrase, vécues comme une provocation et c’est un système fragile de défenses qui s’écroule.
La pathologie dépressive courante, réactionnelle, est fréquente chez les sujets aux organisations psychiques peu structurées :
- états limites
- personnalités pathologiques et troubles de la personnalité,
- personnalités narcissiques et psychosomatiques (cf. Conduite à tenir devant une personnalité pathologique).
Les dépressions névrotiques comportent un indice élevé d’idées suicidaires, mais les passages à l’acte en dehors de l’hystérie sont plus rares. La qualité du contact avec le médecin appelé à l’aide, l’existence parallèle d’une prise en charge psychothérapique ne met pas à l’abri des tentatives de suicide. Tout état dépressif majeur d’apparition récente et de symptomatologie franche doit être traité efficacement ( cf conduite à tenir devant les états dépressifs ).
Evaluations de la qualite de l entourage
Le rôle de l’entourage est toujours important. Que cet entourage est culpabilisé, souffrant, accusateur, indifférent, provocateur ou absent, il doit être écouté, aidé et impliqué dans la prise en charge. Les difficultés surgissent avec le sujet isolé. Une attitude thérapeutique plus engagée est ici nécessaire surtout chez le vieillard, le déprimé traité sans résultat depuis plus de trois semaines, le malade mental chronique en rupture de soins.
L’hospitalisation
La démarche qui amène aux choix entre traitement hospitalier et traitement ambulatoire est quelques fois difficile. Toute prise en charge ambulatoire d’un suicidant comporte un risque. Mais l’hospitalisation ne résout les difficultés qu’à coui terme. Quoi qu’il en soit l’hospitalisation en milieu spécialisé est obligatoire iors de l’apparition d’idées de suicide dans les mélancolies et les schizophrénies.
Dans les autres cas il faut tenir compte de l’intensité du désir de mort, de la qualité de l’entourage et de sa mobilisation, d’une demande d’aide clairement exprimée, de l’absence d’antécédents de tentative de suicide et en un mot de l’évaluation du risque suicidaire.