Néonatologie : Les aspects cliniques
De nombreuses études épidémiologiques effectuées un peu partout dans le monde (France, Grande Bretagne, Etats-Unis d’Amérique) ont permis de cerner les facteurs de risque qui ont des conséquences néfastes sur la santé de la femme enceinte et du fœtus », de la mère et du nouveau- né. Ces facteurs pourraient être groupés en plusieurs rubriques.
Le mode de vie :
Au premier rang de ces facteurs de risque sont d’abord les conditions socio-économiques défavorables. Celles-ci agissent de plusieurs façons :
nutrition insuffisante, pathologie maternelle en rapport avec la mauvaise hygiène, mauvaise surveillance de la grossesse, procréation à un âge trop précoce, trop tardif et trop fréquemment par défaut de planification des grossesses, travail maternel éreintant, etc.
Souvent ces facteurs sont intriqués et la morbidité périnatale y est plus fréquente de même que la prématurité et l’hypotrophie fœtale.
Certains fléaux (l’alcoolisme, la consommation de drogues et l’abus de tabac) exposent non seulement au risque de morbidité accru mais exposent également au risque de malformations
malformations du nouveau-né de mère alcoolique, passage transplacentaire du virus HIV-SIDA, hypotrophie du nouveau-né de mère tabagique, etc… ).
l’état physiologique maternel :
L’âge maternel :
Lorsque l’âge maternel est inférieur à 18 ans ou supérieur à 35 ans, le risque de morbidité périnatale est accru, il est minimum entre 20 et 30 ans.
La taille maternelle :
Lorsque la mère mesure moins de 150 cm, même en dehors de tout éiat pathologique, le risque de morbidité périnatale est également accru.
Le groupe sanguin maternel :
Le fait d’être du groupe sanguin Rhésus négatif ne constitue un facteur de risque en soi que pour les mères qui procréent avec des sujets Rh(+) ;
ies risques de mort périnatale et d’ictère nucléaire ont été amoindris par le dépistage systématique des mères Rhésus négatif, le groupage systématique des nouveau-nés à la naissance et l’administration de gammaglobulines antiD chez les mères Rhésus (-) non immunisées donnant naissance à des bébés de groupe sanguin Rhésus positif.
L’état pathologique maternel :
Le risque périnatal peut être lié à la pathologie maternelle à proprement parler ou à l’usage maternel des médicaments.
L’effet nocif ou tératogène des médicaments administrés à la femme enceinte et entraînant des malformations ou des anomalies fœtales ou néonatales est bien démontré par l’expérimentation animale et par les études épidémiologiques. L’embryopathie à la thalidomide est l’exemple le plus connu de l’effet tératogène des médicaments. Les médicaments impliqués sont les agents neurotropes, les hormones, les anticoagulants, les anti-tumoraux, etc…
En ce qui concerne les pathologies maternelles, l’HTA et le diabète sont parmi celles qui préoccupent le plus l’obstétricien et le néonatologue en raison de leur fréquence et de leur gravité.
L’hypertension maternelle et la toxémie gravidique.
Négligées, elles comportent non seulement un risque important de mort fœtale in utero mais également un risque de mortalité maternelle par éclampsie. Bien traitées, elles comportent un risque moindre, la croissance intra-utérine étant souvent retardée.
Le diabète maternel
Il était redoutable quant au pronostic fœtal il l’est moins en
raison d’un meilleur contrôle du diabète et d’une meilleure surveillance fœtale pendant la grossesse ; ces mesures ont diminué le risque de mortalité périnatale, de morbidité néonatale et le risque de malformations.
L’épilepsie :
Le problème essentiel de l’association épilepsie et grossesse est celui de la fréquence plus élevée de malformations chez le fœtus de mère épileptique attribuée aux médicaments utilisés. Néanmoins certaines anomalies faciales et digitale seraient dues à l’épilepsie elle-même.
Quant au pronostic maternel, il semblerait que la fréquence des crises pourrait augmenter au
cours du premier trimestre et au cours du travail.
Pathologie infectieuse maternelle :
Les embryofœtopathies du groupe TORSCH (cf. module infections néonatales).
Les infections bactériennes
(cf. module sur les infections néonatales).
Autres pathologies maternelles :
On peut citer d’autres maladies qui peuvent influencer le pronostic périnatal : l’hyperthyroïdie (hypotrophie fœtale, thyrotoxicose).
L’hvpothvroïdie non traitée (risque d’altération du QI de son enfant).
Facteurs obstétricaux maternels :
Antécédents obstétricaux :
Les pertes périnatales répétées, les naissances prématurées dans les antécédents obstétricaux maternels exposent la grossesse en cours aux mêmes risques.
L’existence d’un utérus cicatriciel expose aux risques de rupture utérine et à la mortalité maternelle et fœtale.
En ce qui concerne la parité, la première grossesse comporte le risque le plus élevé, la 2ème le risque le plus bas puis il monte régulièrement atteignant à la 5ème grossesse le risque de la première.
Grossesse actuelle :
L’excès de hauteur utérine que ce soit dû à un état d’hydramnios ou à l’existence d une grossesse multiple s’accompagne d’un risque élevé d’accouchement prématuré. A l’inverse. le défi,: développement de la hauteur utérine en rapport avec une hypotrophie fœtale ou un olkc-ammcs accroît le risque de morbidité périnatale. L’hydramnios peut être entre autres la conséquence d’une atrésie intestinale ou d’un défaut de déglutition fœtale lie à une maladie neurologique ou musculaire
L’oligoamnios peut être secondaire entre autres à une agénésie rénale bilatérale ou à une polykystose rénale bilatérale grave.
Les hémorragies du 2ème trimestre de la grossesse essentiellement par placenta praevia exposaient au risque de mortalité maternelle fœtale et néonatale. La pratique systématique de l’échographie prénatale permet actuellement le diagnostic anténatal des anomalies d’insertion placentaire et leur prise en charge appropriée. La rupture prématurée des membranes peut être la conséquence d’une infection matemofœtale ; cette rupture expose aussi au risque infectieux secondaire. Une anomalie de longueur du cordon ombilical peut être néfaste sur le plan de la morbidité fœtale ; le syndrome d’immobilisme fœtal avec cordon court, arthrogrypose et ectopie testiculaire se présente souvent par le siège et traduit une maladie neurologique ou musculaire du fœtus.
Antécédents familiaux :
Certaines atteintes pathologiques de la fratrie constituent des facteurs de risque car elles peuvent récidiver au cours des grossesses suivantes chez le fœtus ou chez l’enfant après la naissance. Leur présence dans la fratrie incite à les rechercher chez l’enfant in utéro et à décider de certaines mesures en fonction de la nature de l’atteinte après diagnostic anténatal échographique ou sur tissu prélevé par biopsie du trophoblaste ou sur cellules amniotiques prélevées et cultivées : interruption de la grossesse, surveillance post-natale ou traitement (cf module les maladies héréditaires et le conseil génétique).
Risque lié aux polluants écologiques et aux radiations.
Les radiations ionisantes
L’effet nocif des radiations ionisantes est prouvé expérimentalement et dans l’espèce humaine. Les explosions atomiques d’Hiroshima ont conduit aux constatations suivantes : les effets observés sont fonction de la distance séparant le point d’impact et le sujet atteint. A l’intérieur d’un
périmètre de moins de 2000 mètres le taux de malformations congénitales était de 13%. Dans un périmètre inférieur à 1200 mètres on retrouvait 7 cas de microcéphalie sur 11 nouveau-nés.
Les effets pouvant être attribués aux radiations ionisantes sont les suivants :
– L’avortement : l’œuf peut être détruit les 2 premières semaines de la gestation et avortement s’ensuit.
Les effets génétiques: on peut voir des anomalies structurales ou numériques des chromosomes.
Les malformations : frappant surtout le système nerveux
– Le risque oncogène : il paraît réel à beaucoup d’auteurs et pourrait être deux fois plus important que chez les sujets témoins pendant la première décennie de la vie.
Les substances toxiques :
– Le mercure : connu depuis Hippocrate. Le fœtus présente un RCIU (retard de croissance intra- utérin) et ultérieurement des manifestations neurologiques (convulsions, ataxie, syndrome choréique, arriération mentale).
– Les insecticides : parmi les insecticides seuls les hydrocarbures chlorés dont le DDT sont dangereux du fait de la lenteur de leur métabolisme et leur stockage dans le tissu adipeux.
– L’alcoolisme : plusieurs tableaux cliniques peuvent être vus :
- le syndrome de sevrage : irritabilité, anxiété , trémulations voire convulsions
- le syndrome d’alcoolisme fœtal aigu, associant une dépression respiratoire majeure cyanose et hypotonie
le syndrome d’alcoolisme fœtal chronique où le taux de malformation est élevé en particulier le syndrome malformatif FAS (fetal alcool syndrome)
Vidéo : Néonatologie : Les aspects cliniques
