Les troubles sphinctériens: angoisse primitive
Dans l’acquisition de la propreté, et du contrôle sphinctérien ; urinaire ou anal, trois axes interviennent : neurophysiologique, culturel et relationnel
Elle est marquée par le passage d’un comportement réflexe automatique à un comportement volontaire contrôlé. Chez le nouveau-né la miction et la défécation succèdent à la réplétion. Le contrôle des sphincters striés est acquis progressivement, le contrôle du sphincter anal précède en général celui du sphincter vésical.
Le Contexte culturel
Le contexte culturel ne peut pas être dissocié de l’apprentissage de la propreté, selon les cultures, cet apprentissage se déroule dans un contexte plus au moins rigide. L’évolution récente des mœurs, la diffusion des connaissances sur la petite enfance, un climat de plus grand libéralisme ont beaucoup atténué la pression à l’apprentissage de la propreté chez les enfants des pays occidentaux, ce qui influencera la fréquence des perturbations liées à cette fonction.
Certaines mères continent d’exercer des pressions sur l’apprentissage : un conditionnement précoce dès la première année est alors possible mais il y a des risques pour que ce conditionnement cède au moment précis ou l’enfant commence à établir un contrôle personnel.
L’axe relationnel
La relation mère-enfant et privilégiée dans notre société, l’acquisition de la propreté est un des éléments de transaction dans la dyade mère-enfant.
Les matières fécales et l’urine, véhiculent une forte charge affective qui peut être positive ou négative. L’acquisition du contrôle sphinctérien se fait à la suite du plaisir pris à l’expulsion puis à la rétention puis au couple rétention-expulsion : la maîtrise nouvelle sur son corps procure à l’enfant une jubilation renforcée par la satisfaction maternelle. La nature de l’investissement de cette fonction de rétention-expulsion, investissement pulsionnel à prédominance libidinale ou agressive, dépend en grande partie du type de relation mère-enfant qui se noue autour du contrôle sphinctérien : exigence de la mère qui dépossède l’enfant d’une partie de son corps et reçoit son urine ou ses selles avec un masque de dégoût ; la satisfaction d’une mère à voir son enfant progresser et s’autonomiser dans ces conduites quotidiennes et reçoit son urine ou ses selles avec plaisir.
Énurésie
C’est l’émission active complète et non contrôlable d’urine, une fois passé l’âge de la maturité physiologique habituellement entre 3 et 4 ans.
L’énurésie secondaire se caractérise par l’existence d’un épisode antérieur de propreté transitoire. L’énurésie primaire succède la période de non-contrôle physiologique.
L’énurésie primaire nocturne est la forme la plus fréquente.
Le diagnostic différentiel
-Les affections urologiques, infectieuses, irritatives ou mal formatives, s’accompagnent souvent d’autres signes mictionnels.
-Les affections neurologiques sont évidentes par les troubles associés, qu’elles soient d’origine infectieuses ou mal formatives.
-L’épilepsie nocturne est difficile à reconnaître si l’émission d’urine se constitue le seul témoin.
Les facteurs étiologiques
Il faut les présenter en fonction de divers facteurs:
-Un facteur héréditaire, qui trouve son explication dans la fréquence d’énurésie familiale , sans qu’une transmission génétique précise ait été mise en évidence.
– Le mécanisme vésicale de l’énurétique, la capacité vésicale, la pression intra vésicale ne semblent pas différentes de celles de l’enfant normal. Toutefois, chez ces enfants énurétiques des enregistrements cycliques ont montré l’existence de courbes de pression dont la dynamique est identique à celles qu’on retrouve chez des enfants plus jeunes (1 à 3 ans). Ces constatations justifient l’évocation d’une « »
-Le sommeil de l’énurétique: l’enfant énurétique fait souvent des rêves « mouillés ».
Au niveau de la qualité de sommeil, l’énurésie survient souvent juste avant l’apparition d’une phase de rêve.
-Les facteurs psychologiques restent les plus évidents. Il faut se rappeler qu’il y a une fréquente correspondance entre la survenue ou la disparition de l’énurésie et d’un épisode marquant de la vie de l’enfant : séparation familiale, naissance d’un cadet, entrée à l’école….
Les associations psychopathologiques : Arriération mentale , psychose, névrose
Le traitement
Il dépend du contexte psychologique. La majorité des énurésies disparaît dans la deuxième enfance. Les diverses mesures thérapeutiques s’adressent à des enfants de plus de 4 ans.
-Mesures générales : elles consistent en correction des mesures éducatives néfastes : apprentissage trop précoce ou rigide, excès de précaution (couche, bombinette, soins intimes répétés….
Modération des boisons le soir, sans que cela prenne un aspect excessif, d’hygiène de vie avec pratique de sport (natation) pour les enfants inactifs.
-Motivation de l’enfant
L’information de l’enfant sur le fonctionnement urinaire est fondamentale : démystifier le symptôme, permettre à l’enfant de ne plus se vivre comme soumis et coupable. L’utilisation des dessins, pour expliqué à l’enfant le trajet des urines depuis la bouche jusqu’au sphincter, peut être utile.
La participation de l’enfant aux résultats, par la notation sur un cahier, va dans le sens de cette motivation, sans que cela devienne un comportement obsessionnel.
-Les réveils nocturnes
Réveil à une heure régulière par les parents: on réveille l’enfant une heure à une heure et demie après l’endormissement, pendant des périodes de trois semaines à un mois, en retardant chaque nuit le réveil de 15 minutes environ.
-Prescriptions médicamenteuses : les antidépresseurs qui ont à la fois une activité anticholinergique périphérique, relâchant la musculature lisse de la vessie, et une action stimulante sur le système nerveux centrale. Il est préférable de ne pas prescrire ces produits avant 6 ans.
-Les psychothérapies : elles s’adressent aux cas ou le contexte névrotique est au premier plan.
Soit les psychothérapies courtes, associant attitudes explicatives , suggestions, et interprétations éclaircissant la signification du symptôme.
Soit psychothérapie classique ou psychodrame lorsque les traitements précédent ont échoués
Encoprésie
L’encoprésie est une défécation dans la culotte chez un enfant qui a dépassé l’âge habituel d’acquisition de la propreté (2/3 ans). On distingue l’encoprésie primaire, la forme la plus fréquente, sans phase antérieure de propreté, et l’encoprésie secondaire, plus fréquente, après une phase plus au moins longue de propreté. Elle est très souvent diurne.
La forme la plus fréquente, c’est l’encoprésie secondaire diurne. L’âge d’apparition du symptôme se situe habituellement entre 7 et 8 ans, elle s’associe fréquemment à l’énurésie, il n’y a pas d’antécédents familiaux.
Il faut distinguer l’encoprésie des incontinences anales qu’on observe chez les grands encéphalopathies.
Etude clinique
L’aspect des selles est variable : selles moulées, évacuées en totalité dans la culotte, selles glaireuses, molles et abondantes, emplissant le slip, et coulant dans le pantalon, ou simples suintantes tachant le linge.
Le rythme est aussi variable : quotidien ou pluriquotidien, l’encoprésie est souvent intermittente, nettement scandée par les épisodes de la vie de l’enfant : vacances, séparation, école.
Les conditions de la défécation sont différentes. Certains enfants s’isolent et s’absorbent dans une activité qui n’est pas très différente de la conduite habituelle des enfants qui vont aux WC.
D’autres évacuant leurs selles sans cesser leurs activités, certains, enfin, laissant échapper celles-ci sur le chemin des toilettes tandis qu’ils y courent.
Lorsqu’on l’interroge, l’enfant met toujours en avant l’incapacité de se contrôler.
Le rapport de l’enfant avec ses selles doit être soigneusement étudié :
Parfois l’enfant semble indifférent à son symptôme, seule l’odeur qui incommode l’entourage ; souvent, il développe des conduites de dissimulation, voire d’accommodation : les slips sont cachés, le plus souvent l’enfant conserve la culotte et les matières fécales. Très rarement, il cherche à dissimuler l’encoprésie en lavant sa culotte. Ces conduites se déroulent avec un sentiment de honte.
Les facteurs étiologiques
-Perturbations physiologiques : les études faites n’ont mis aucune anomalie organique ou fonctionnement responsable de l’encoprésie.
-La personnalité de l’enfant : il y a plusieurs traits de personnalités pathologiques responsables de ce symptôme, on peut décrire : les enfants passifs et anxieux exprimant leurs agressivité de manière immature, les enfants opposants, avec des traits obsessionnels où l’encoprésie prend l’allure d’un refus de se soumettre à une norme sociales, enfin l’encoprésie peut s’inscrire dans le cadre d’une conduite ou la dimension perverse domine : régression ou fixation à un mode de satisfaction archaïque.
-La famille présente des particularités centrées sur la dyade mère-enfant. Les pères sont souvent timides et réservés, ils interviennent peu dans la relation mère-enfant. Au niveau des mères, elles sont fréquemment anxieuses, émotives et surprotectrices masquant cette anxiété par un masque de rigidité en matière d’éducation sphinctérienne.
L’évolution
Elle dépend de la profondeur du conflit qui s’organise autour de symptôme : d’une part la gravité de l’organisation névrotique de la mère, d’autre part des remaniements ou déviations suscitant le développement de l’enfant.
Généralement l’encoprésie disparaît spontanément après une période de quelques semaines. Celles qui persistent sur plusieurs années sont des formes graves.
A distance le symptôme disparaît à l’adolescence, mais souvent laissant la place à des traits névrotiques ou caractériels.
Le traitement
Il faut éviter les traitements et les manœuvres centrant sur la sphère anal. L’action thérapeutique doit inclure la famille, les parents doivent mettre en relation le symptôme de l’enfant et le fonctionnement de la famille et d’apporter les correctifs comportementales nécessaires, le symptôme disparaît.
L’osque l’encoprésie s’inscrit dans un conflit névrotique organisé, une psychothérapie individuelle analytique doit être proposée.
Vidéo: Les troubles sphinctériens
