Les troubles anxieux : Les moyens therapeutiques et leurs indications
Les moyens thérapeutiques
Deux types de chimiothérapies sont indiqués dans les troubles anxieux. Les benzodiazépines et les antidépresseurs. Le choix de l’un ou de l’autre ou encore d’une association est fonction de l’indication. Les psychothérapies occupent dans certains cas une place importante dans le traitement.
Les benzodiazépines
Elles restent le traitement de choix de l’attaque de panique. Dans le Trouble anxiété généralisée et dans S’Etat de stress post-traumatïque leur indication est légitime mais il apparaît préférable d’avoir recours à des antidépresseurs efficaces dans cette indication en raison de leur meilleure tolérance.
Les principaux inconvénients des benzodiazépines sont liés à ieur effet sédatif et au risque de dépendance.
Les antidépresseurs :
Les antidépresseurs tricyclîques, IMAO, 1RS et IRSNA sont particulièrement indiqués
dans :
- le Trouble Panique avec ou sans agoraphobie
- le TOC
- le Trouble phobique, surtout l’agoraphobie.
Les bêta-bloquants sont particulièrement efficaces dans les troubles anxieux à expression somatïque et dans les phobies sociales.
Les thérapies cognitivo-comportementales trouvent une indication de choix dans les troubles anxieux, en particulier l’agoraphobie, les Troubles phobiques et le TOC :
Les psychothérapies d’inspiration analytiques trouvent une indication classique dans les troubles phobiques. Dans les troubles obsessionnels compulsifs, elles s’avèrent souvent difficiles et leurs résultats souvent aléatoires.^.
En dehors des psychothérapies structurées qui restent du ressort des spécialistes, une psychothérapie de soutien est essentielle dans la prise en charge de l’anxieux. En effet, si les médicaments sont nécessaires pour soulager efficacement les troubles anxieux, le plus important est d’amener, dans le cadre d’une relation médecin- malade de bonne qualité, par la disponibilité, l’écoute bienveillante et la neutralité, l’anxieux à dépasser le registre de l’expression somatique de son angoisse pour la verbaliser et lui donner à la fois un contenu et une origine. L’anxiété n’est, en effet, trop souvent que le témoin de difficultés existentielles, d’un mal-être Indicible, une quête de réconfort à défaut d’assistance. Tout cela, le praticien peut le donner à condition d’en avoir la bonne volonté.
Les indications :
Attaque de panique :
En raison du caractère paroxystique des manifestations anxieuses, on utilisera dans cette indication des benzodiazépines à délai d’action rapide :
– Diazépam (Valium) 10 mg
– Clorazépate (Tranxène) 10 à 20 mg.
Il faut savoir que pour ces deux molécules l’absorption par voie orale est plus rapide et plus complète comparée à celle obtenue par voie IM. Néanmoins, on préférera parfois la voie IM en raison de son impact psychologique.
Le Trouble panique
Le Trouble panique se caractérise, du point de vue pharmacologique, par sa sensibilité aux antidépresseurs et sa relative résistance aux BDZ, à l’exception (controversée) des triazoloBDZ, comme l’alprazolam.
- Si les benzodiazépines sont efficaces dans le traitement de l’attaque de panique et de l’anxiété anticipatoire, leur prescription au long cours ne permet pas, en effet, de prévenir la récidive des attaques de panique.
- Le traitement préventif repose en première intention sur certains antidépresseurs notamment les 1RS : Paroxétine ( Deroxat® 20 à 40 mg/j ), Sertraline (Zoloft® 50 à 100 mg/j ), ), escîtalopram (Seroplex®10 à 20 mg/j).
- Les antidépresseurs Tricycliques type chomipramine (Anafranil®) sont également efficaces mais leurs posologies sont très variables en fonction des individus (De 25 à 200 mg/j).
- Le traitement doit être maintenu durant six mois. Le délai d’action est de 8 à 12 Semaines.
- Au traitement chimiothérapie on pourra associer une thérapie cognitîvo- comportementale ; Relaxation et restructuration cognitive.
Anxiété Généralisée & Anxiété réactionnelle :
L’anxiété généralisée est l’indication d’un traitement par certains antidépresseurs efficaces dans cette pathologie. Il s’agit de i’escitalopram (5 à 20 mg/j), de la paroxétine (20 40mg/j). de la venlafaxine (75 à 150 mg/j) .
Les anxiolytiques de type benzodiazépinique trouvent ici également leur indication. Il faut savoir que dans ce trouble, l’anxiété est en général permanente au cours de la journée avec, le plus souvent, une recrudescence vespérale. Ces caractéristiques cliniques orienteront le choix vers une Benzodiazépine à demi- vie longue en prise unique le soir : Tranxène 10 à 30 mg/j, Lysanxia 10 à 40 mg I] . Il est nécessaire de revoir le patient au bout de 5 à 7 jours pour évaluer l’efficacité et la tolérance du traitement.
Il faut savoir que le principal risque lié à la prescription des BDZ est celui de la dépendance ; les facteurs de risque en sont la prescription prolongée, les posologies élevées et les antécédents d’abus d’alcool ou de substances psycho-actives.
Il est ainsi recommandé de limiter la durée de leur prescription en ne dépassant pas 08 semaine et en cas de nécessité, de favoriser la modulation de la posologie en fonction des besoins.
Si l’anxiété est réactionnelle à un facteur de stress passager, on aura recours à la prescription transitoire de benzodiazépines et on arrêtera le traitement progressivement en généra! au bout de 3 à 4 semaines.
La buspirone ( Buspar 15 à 30 mg/j ), anxiolytique non benzodiazépinique, peut être une alternative intéressante aux BDZ. Elle présente l’avantage d’une absence d’effets sédatifs et de dépendance. Ses inconvénients sont liés à une puissance d’action moindre par rapport aux BDZ, un délai d’efficacité de 15 à 20 jours et une inefficacité relative chez les patients ayant déjà reçu des BDZ.
Sur le plan des psychothérapies:
L’association d’une thérapie comportementale, de type relaxation, qui permettra en particulier, de limiter le recours à la chimiothérapie, peut être indiquée.
Les psychothérapies d’inspiration analytique peuvent également être indiquées dans l’anxiété généralisée en particulier s’il existe un trouble de la personnalité associé.
Une psychothérapie de soutien doit toujours être associée à la prescription chimiothérapique : encouragement de la verbalisation, rassuremerit et éventuellement conseils pour aider le patient à faire face aux difficultés auxquelles il est confronté.
Les troubles phobiques et obsessionnels compulsifs
La chimiothérapie :
- Les tranquillisants sont indiqués pour lutter contre l’anxiété associée aux troubles orobiques et obsessionnels.
- Les B- bloquants sont essentiellement indiqués dans la phobie sociale et l’anxiété de performance ( 20 à 60 mg/j ).
- Les antidépresseurs :
Dans le trouble agoraphobique on aura recours aux mêmes antidépresseurs que ceux -.diqués dans le trouble panique. La durée du traitement est d’au moins 6 mois.
Les antidépresseurs indiqués dans la phobie sociale sont constitués de :Paroxétine( 20 à 40 mg),escitalopram (5 à 20 mg),Venlafaxine 75 mg.
Un certain nombre d’antidépresseurs s’avèrent particulièrement efficaces dans les troubles obsessionnels compulsifs mais à des posologies généralement supérieures à celles -écessaires dans la dépression. Il s’agit de ;
Qomipramine 150 à 250 mg/j, Fluoxétine 20 à 80 mg/j, Paroxétine 20à 60 mg/j, Sertraline 50 à 200mg/j) et de l’escitalopram ( 20mg/j). La durée du traitement est variable selon qu’il y ait ou non une psychothérapie associée.
Les thérapies Comportementales et Cognitives sont souvent associées au Traitement chimiothérapique :
Désensibilisation systématique et exposition graduée in vivo dans les troubles phobiques.
Exposition avec prévention de la réponse dans les troubles obsessionnels compulsifs (surtout dans les formes où prédominent les compulsions).
Techniques d’affirmation de soi dans la phobie sociale.
La psychothérapie analytique est également indiquée dans les troubles phobiques. Les troubles obsessionnels compulsifs représentent une indication plus discutée.
L’état de stress post traumatique :
Le traitement est avant tout préventif (+++ ) et doit être entrepris dans les suites immédiates ( les premiers jours ) du traumatisme. Son but est d’aider le patient à verbaliser tout son vécu émotionnel en rapport avec le traumatisme. De cette manière on fait revivre le traumatisme, permettant ainsi une décharge des émotions, ( catharsis ) mais dans un climat de réassurance.
Une fois l’ESPT constitué, la prise en charge thérapeutique devient plus difficile : le traitement repose sur une prise en charge chimiothérapeutique associant le plus souvent une BDZ et un antidépresseur sédatif (Amitriptyline : Laroxyl®50 à 250 mg /j en particulier). Certaines études préconisent aussi les antidépresseurs type 1RS (Paroxétine 20 à 40 mg /j, Les techniques cognitivo -comportementales sont également indiquées.