Les neuroleptiques
Introduction :
Le premier neuroleptique découvert en 1950, la chlorpromazine (Largactil ) appartient à la nille des phénothiazines qui étaient étudiées et expérimentées à l’époque en tant que rrotentialisatrices de l’action des anesthésiques.
Le nouvelles classes de neuroleptiques vont rapidement être essayées comme la réserpine 1954) et l’halopéridol (Haldol) chef de file des butyrophénones (1958).
Depuis le milieu des années 1990, sont apparues de nouvelles molécules anti-psychotiques cites atypiques car elles n’induisent pas ou peu d’effets secondaires extra-pyramidaux et sont réputées efficaces sur les tous symptômes psychotiques (ciozapine, olanzapine, -spéridone…)
Définition bio-comportementale de delay et deniker :
Rappelons les cinq caractéristiques des neuroleptiques selon Delay et Deniker :
1. Création d’un état d’indifférence psycho-motrice se traduisant en clinique par la rareté et la lenteur des mouvements, l’indifférence psychique et la neutralité émotionnelle.
2. Efficacité vis à vis des états d’agitation, d’excitation et d’agressivité.
3. Réduction progressive des troubles psychotiques aigus et chroniques qui implique l’action : hallucinolytique, anti-délirante et stimulante sur les états autistiques.
4. Production de syndromes extra-pyramidaux et végétatifs.
5. Effets sous-corticaux dominants rendant compte des effets secondaires des neuroleptiques.
Classifications
Classification chimique:
La classification chimique des neuroleptiques permet d’isoler cinq grandes classes de produits :
- les phénothiazines
- les thioxanthènes
- les butyrophénones
- les benzamides
- les produits atypiques
Classification thérapeutique
Deniker et Ginestet ont proposé en 1976 une classification thérapeutique des neuroleptiques -soosant sur leurs actions : sédative, désinhibitrice et anti-productive.
Su- un axe sédatif-désinhibiteur, quatre groupes sont identifiés :
- NLP sédatifs produisant des effets indésirables surtout neuro-végétatifs : Nozinan- Largactil
- NLP moyens qui possèdent une action sédative et anti-productive d’intensité moyenne : Melleril- Neuleptil
- NLP polyvalents développant plusieurs types d’action à la fois (sédative et antiproductrice), selon la posologie ou la pathologie envisagée, avec comme effets secondaires l’akinésie et l’hypertonie : Haldol® – Moditen ®
- NLP oésinhibiteurs : à faibies doses, ils exercent une action désinhibitrice, efficace sur l’inertie psychotique, avec comme effets secondaires les syndromes neurologiques hyperkinétiques. Dogmati®-ïerfluzine® – Piportil.
Cette bipolarité n’existe pas à propos des nouveaux neuroleptiques dits atypiques parce qu’induisant peu ou pas d’effets extrapyramidaux : rispéridone (Risperdal®), olanzapine (Zyprexa®), clozapine (Leponex®)… Ces médicaments sont réputés efficaces aux mêmes posologies sur les symptômes négatifs et positifs.
Données biochimiques et pharmâco-cinétiques
Indications:
Psychiatriques : Psychoses aiguës :
C’est dans cette indication que l’efficacité des neuroleptiques est la plus remarquable.
Accès maniaque (pendant 03 à 06 mois)
Accès mélancolique délirant (en association avec un anti-dépresseur) pendant 2 à 3 mois.
Bouffée délirante aiguë : pendant 4 à 6 mois.
Etat psychotique aigu d’origine toxique en sachant que le Largactil est particulièrement indiqué
Psychoses chroniques :
Schizophrénies :
Le choix du médicament dépend des symptômes prédominants au moment de la prescription.
Délires chroniques non schizophréniques :
– délire paranoïaque
– psychose hallucinatoire chronique
– paraphrénie.
Autres indications :
Certains troubles obsessionnels compulsifs ont été signalés comme étant améliorés par les neuroleptiques.
Certains états psychosomatiques
Certaines troubles du comportement : personnalités anti-sociale, limite .
Chez l’enfant : dans l’autisme et la psychose infantile.
Chez les sujet âgés :
- dans les troubles du sommeil
- états démentiels .
Remarque
Les neuroleptiques d’action prolongée (NAP) exemples : Modécate, Haldol Décanoas, Pipoptil L4, sont indiqués dans le traitement de maintenance des psychoses chroniques.
Leurs avantages sont le confort d’un traitement reposant sur une injection mensuelle et la réduction de la dose de neuroleptique administrée.
Medicales :
Maladie de Gilles de la Tourette (Risperdal).
Certaines mouvements anormaux comme les mouvements choréiques de la maladie de Hungtington.
Certaines algies intenses (Nozinan.
Vomissements, Hoquets (Largactil- Primpéran).
Dans la confusion mentale, les neuroleptiques peuvent à la fois représenter une indication et une contre-indication. En pratique il faut s’abstenir formellement de prescrire des neuroleptiques à un sujet présentant une confusion mentale dont l’étiologie n’est pas encore identifiée.
Le traitement neuroleptique ne se justifie que dans certaines formes de confusions agitées :
- delirium tremens
- confusions mentales secondaires aux intoxications par les psychodysleptiques
- psychoses aiguës à expression confusionnelle.
Contre indications :
Elles sont assez limitées.
La seule contre-indication absolue
des neuroleptiques est l’existence d’une hypersensibilité connue à ces médicaments (phénothiazines ++).
Contre indications relatives et precautions d’emploi:
Certaines atteintes neurologiques comme la maladie de Parkinson, les antécédents récents d’accident vasculaire cérébral (AVC) ou une sclérose en plaques évolutive. le phéochromocytome l’épilepsie : abaissement du seuil épileptique la myasthénie les maladies cardio-vasculaires – glaucome à angle fermé adénome prostatique
Certains terrains particuliers :
- états de déshydratation et de dénutrition
- états fébriles
- comas toxiques et surtout d’origine alcoolique ou barbiturique
- la personne âgée
- la femme enceinte : le Largactil est le produit le plus souvent utilisé en cas de nécessité.
Effets secondaires:
Neurologiques :
Dyskinésies et dystonies aiguës :
Survenant les deux premières semaines : crise oculogyre, torticolis, contracture de la langue
C.A.T. : anxiolytique (Valium) per os ou IM), ou anti-parkinsonien (Trihexyphénidyle Parkisol® ou Artane® per os ou IM)
Syndrome parkinsonien :
Tremblement + akinésie + hypertonie surtout avec certains NLP tels que l’Haldol®, Moditen®
C.A.T. : réduction de la posologie ou adjonction d’un correcteur anti-parkinsonien
Syndrome hyperkinétique :
akathisie ou impossibilité à rester en place, assis ou allongé, tasikinésie ou tendance à déambuler.
C.A.T. : réduction de la posologie ou changement de molécule ou prescription de benzodiazépines voire d’Avlocardyl®.
Dyskinésies tardives :
Il s’agit de mouvements rythmés et continus de la région facio-bucco-linguo- masticatrice ou de balancements du tronc.
C.A.T, : elle est surtout préventive, reposant sur l’identification aussi précoce que possible des mouvements anormaux. Lorsque le trouble est constitué, on peut changer le traitement par un nouveau neuroleptique atypique.
Crises d’épilepsie :
Elles sont possibles avec tout neuroleptique. Plus fréquentes avec le Leponex®
Endocriniens et metaboliques :
Syndrome aménorrhée- galactorrhée, surtout rencontré avec le Dogmatil® ou le Solian®
Prise de poids plus ou moins fréquente selon les molécules. Elle serait particulièrement rencontrée avec le Nozinan®, le Zyprexa®, le Solian®
Baisse de l’activité sexuelle
Neuro-vegetatifs :
Hypotension orthostatique surtout avec le Nozinan® corrigée par l’adjonction d’anaieptique cardio-vasculaire (Heptamyl®).
Hyposialie et avec les médicaments les plus anti-cholinergiques, avec ses conséquences sur l’état dentaire. Corrigée par le Suifarlem®.
Hypersialorrhée (Leponex)
Hematologiques:
Tous les NLP peuvent entraîner une leucopénie. Seul ia clozapine (Leponex®) comporte un risque hématologique vrai par agranulocytose nécessitant une surveillance hebdomadaire de le formule sanguine pendant les 18 premières semaines de traitement.
Risque de mort subite par arret cardiaque
Psychiques
Le syndrome de passivité :
Le plus souvent, c’est une source gênante d’inertie, d’apathie et de désintérêt qu’il ne faut pas confondre avec les signes déficitaires propres de la maladie.
¦ Etat dépressif :
C’est tout le débat sur le rôle éventuellement dépressogène des NLP, l’Haldol® en particulier. Les nouveaux anti-psychotiques (Risperidone, Olanzapine) n’auraient pas cet inconvénient, au contraire ils auraient un effet antidépresseur.
Réactivation anxieuse et désirante :
C’est un effet paradoxal qui risque de s’accentuer quand la posologie est augmentée.
Etat confusïonnet :
Surtout avec Ses molécules ies plus anti-cholinergiques.
Syndrome malin:
Cet accident grave peut survenir à tout moment. En 48 heures s’installent une hyperthermie, des sueurs profuses, une tachycardie, des contractures, une rigidité. Peu à peu, le malade devient confus voire comateux.
Sur le plan biologique, on note une hyperieucocytose, une élévation des CPK par rhabdomyolyse due à la contracture des muscles striés.
Une évolution mortelle survient dans 10 à 20p. 100 des cas.
C.A.T. : arrêt des NLP et réhydratation en service de réanimation. Les agonistes dopaminergiques (Pariodel, Mantadix), les anti-parkinsoniens ou les benzodiazépines peuvent être efficacement utilisées.
Les psychoses aiguës :
Dans un grand nombre de cas, la mise en route du traitement a lieu en milieu hospitalier devant un état psychotique aigu : bouffée délirante aiguë ( B.D.A), accès maniaque.
Dans ces cas, le traitement injectable en trois ou quatre prises journalières à des doses d’emblée efficaces ; est couramment utilisé.
Un neuroleptique anti-productif est prescrit par exemple : Haldol® : 20 à 30 mg/j (IM) associé ou non à un neuroleptique sédatif pour lutter contre l’agitation et l’anxiété. Exemple : Largactil® : 150 à 300 mg/j. (voie orale).
Le traitement injectable peut durer de 3 à 7 jours. Le relais par voie orale se fait d’habitude avec les mêmes produits qui ont été utilisés lors de la mise en route du traitement.
Le schéma thérapeutique doit tendre au bout de quelques semaines vers une monothérapie. Des benzodiazépines ou des hypnotiques peuvent être associées à la thérapeutique.
La durée du traitement est variable en fonction de la réponse au traitement (06 mois en moyenne).
Les psychoses chroniques :
Les psychoses schizophréniques qui sont de loin les psychoses chroniques les plus fréquentes nécessitent surtout un traitement précoce ; les NLP étant d’autant plus efficaces qu’ils sont entrepris au tout début de l’évolution de la maladie.
• Dans les formes déficitaires, les NLP désinhibiteurs seront indiqués de manière préférentielle, à des posologies peu élevées (Dogmatil® 150 mg/j, Terfluzine® 20 à 30 mg/j).
• Dans les formes productives : les accès délirants qui émaiüent l’évolution de la maladie seront traités de la même manière qu’une BDA ;
• Dans le traitement au long cours, on utilisera généralement un NLP anti-productif à la posologie minimale efficace afin d’éviter l’effet sédatif; les NAP sont particulièrement indiqués si l’observance thérapeutique est médiocre.
Cas particuliers :
La femme enceinte :
Durant la grossesse : le pouvoir tératogène des neuroleptiques est discuté, mais la prudence s’impose et l’on évitera de prescrire des neuroleptiques au cours des 3 premiers mois de la grossesse. Cependant, le bénéfice d’un traitement neuroleptique peut paraître nettement supérieur au risque psychiatrique.
Le retentissement néonatal peut être marqué par une sédation, une hypotonie, mais il est essentiellement neurologique ; syndrome extrapyrarnidal qui est toujours réversible.
La plupart des neuroleptiques ainsi que leur métabolites sont excrétés dans la lait et risquent d’entraîner une sédation à dose élevée justifiant l’arrêt de l’allaitement maternel.
L’enfant :
La prescription d’un traitement neuroleptique prolongé tient et doit tenir une place limité pa.’ rapport aux autres types d’interventions thérapeutiques (rééducations spécifiques, actions éducatives ou pédagogiques, psychothérapies). Si elle est indispensable, elle impose une surveillance clinique étroite et une posologie adaptée.
Le sujet âgé :
La prudence s’impose (réduction des posologies) en raison du risque d’accumulation de ces produits à demi-vie réelle d’élimination très longue, accumulation favorisée par la diminution de l’activité des organes responsables de l’élimination (foie et rein). Les nouveaux antipsychotiques sont particulièrement indiqués.
Vidéo : Les neuroleptiques
