La conception psychanalytique
Pour Freud et ses successeurs, les névroses obsessionnelles prennent leur origine dans une défense et une élaboration non réussie des impulsions sadiques et hostiles inconscientes du patient. Ces pulsions inconscientes sont vécues comme menaçantes et donnent lieu à de l’anxiété. Le patient essaie de contrôler cette anxiété par des mesures défensives typiques chez les patients obsessionnels, l’isolation, le déplacement, l’annulation et la formation réactionnelle.
La théorie thérapeutique de la psychanalyse classique propose par conséquent de rendre conscients les conflits inconscients et de les retravailler.
Bien que Freud et la plupart de ses successeurs aient considéré les troubles obsessionnels comme une indication classique de la psychanalyse et que celle-ci soit toujours prônée comme « traitement de fond », il n’y a, à notre connaissance, toujours pas de preuve valable de son efficacité en dehors de quelques études de cas. Le psychanalyste Malan (1979) dit même que l’on ne connaît pas de cas de lavage obsessionnel des mains guéri par la psychanalyse et il recommande comme thérapie de choix la thérapie comportementale. Les symptômes de ces patients font souvent penser à des symboles inconscients et des mécanismes psychanalytiques, mais la thérapie psychanalytique classique (qui est faiblement structurée et non directive) n’a que rarement prise sur ces symptômes. Ces faits ont incité plusieurs cliniciens psychanalystes à remplacer le procédé classique par une forme d’intervention plus active, plus structurée et guidée. Ainsi comprise, la méthode psychanalytique n’est plus le traitement de fond, mais un complément valable du traitement pharmacologique ou comportemental. Dans le traitement de troubles de la personnalité obsessionnels, surtout, elle peut contribuer d’une manière importante, si elle suit les connaissances nouvelles qui se rapportent à ces problèmes, à faire en sorte que le patient comprenne mieux et collabore.
Ces travaux psychopharmacologiques ont conduit à deux hypothèses intéressantes concernant le pattern d’excitabilité accrue et la synthèse de la sérotonine.
Puisqu’on admet que les troubles obsessionnels comportent une excitabilité accrue et qu’on les considère comme des troubles anxieux, on a d’abord supposé que cette excitabilité accrue s’expliquait par l’anxiété. Les recherches pharmacologiques sur le traitement des troubles obsessionnels par des anxiolytiques ont cependant montré que ceux-ci sont pratiquement inefficaces. Cela suggère que l’excitabilité accrue ne se limite pas à l’anxiété.
L’hypothèse concernant un trouble dans la synthèse de la sérotonine dans les troubles obsessionnels nous vient de la recherche sur les antidépresseurs qui, jusqu’à présent, a représenté la contribution la plus importante à la pharmacothérapie des troubles obsessionnels. Ici une vingtaine de recherches bien contrôlées en double aveugle (entre 1980 et 1989) ont montré que toutes les comparaisons faites dans le traitement des symptômes obsessionnels par chlomipramine et par placebo ont donné l’avantage à la chlomipramine. Les troubles obsessionnels ont donc répondu à un médicament qui est également efficace dans des troubles dont l’origine est supposée se trouver dans un trouble de la synthèse de la sérotonine. On peut donc conclure à un trouble de base similaire dans les troubles obsessionnels.
La théorie thérapeutique psychopharmacologique et la recherche clinique recommandent actuellement le traitement par la chlomipramine comme médication la plus efficace et la mieux testée pour les troubles obsessionnels. La fluvoxamine s’est également révélée efficace — peut-être la recherche future la trouvera-t-elle aussi efficace que la chlomipramine — et elle a l’avantage de provoquer des effets secondaires moindres.
Une pharmacothérapie efficace n’améliore cependant pas tous les symptômes, beaucoup de patients restent chroniquement symptomatiques, ce qui ne les empêche toutefois pas de trouver significative cette amélioration partielle. Il faut dire aussi que les rechutes quelques semaines après l’arrêt du traitement pharmacologique sont fréquentes. Pour ces raisons des cliniciens d’orientation biologique recommandent souvent de combiner la thérapie pharmacologique avec une thérapie comportementale si le patient est d’accord.
Le modèle biologique des troubles obsessionnels:
Bien que les recherches psychophysiologiques aient fourni quelques résultats intéressants (des études longitudinales trouvant des différences au niveau des réactions physiologiques dans des formes obsessionnelles différentes, voir Rachman & Hodgson, 1980), ce sont les recherches biochimiques qui ont, jusqu’à présent, donné les résultats les plus significatifs. Les recherches sur l’aspect affectif du trouble ont aussi trouvé des résultats qui laissent supposer l’existence de bases biochimiques semblables pour les troubles obsessionnels et les dépressions. Cette ressemblance semble également se retrouver dans les recherches sur le sommeil, ce qui est intéressant vu l’efficacité établie des antidépresseurs dans les troubles obsessionnels.
Vidéo: La conception psychanalytique
https://www.youtube.com/watch?v=Ic-kmFAsXBc