l'examen psychiatrique : Le déroulement de l'examen: Expertise psychiatrique judiciaire déroulement

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L’examen se déroule schématiquement en trois étapes :

L’observation psychiatrique : interrogatoire du patient et de l’entourage, examen de l’état mental et l’examen somatique
L’examen complémentaire
La rédaction de l’observation, de la démarche diagnostique et du projet thérapeutique

1. L’observation psychiatrique

L’entretien avec le patient est le temps principal de l’examen psychiatrique toutefois on peut obtenir des informations sur le psychisme du sujet par d’autres moyens :

En étudiant ses écrits, ses réalisations, car tout ce qui porte la trace et la marque d’un individu est significatif de son fonctionnement psychique
En l’observant vivre, ce qui est facile et courant en cas d’hospitalisation ou qui peut se faire par des visites à domicile
En disposant de témoignages rapportés par les membres de la famille ou de l’entourage

l.l. L’anamnèse :

Elle vise à reconstituer l’histoire personnelle du patient et de la maladie. Les principaux thèmes à rechercher sont :

a- Identification

Il s’agit d’identifier les principales caractéristiques sociodémographiques tels que : le nom, l’âge, le sexe, l’adresse…

b- Motifs de consultation

Il s’agit d’identifier le motif principal pour lequel le patient consulte, où il est amener à consulter selon, les propres termes du plaignant ou des accompagnants c- Antécédents ;
Familiaux psychiatriques : psychose, névrose, troubles de l’humeurs, antécédents de suicide
Familiaux médico-chirurgicaux
Personnels psychiatriques :

– Age et mode de début des troubles
Symptomatoiogie antérieure
Hospitalisation éventuelle, traitements en cours
Mode évolutif des troubles : chronique, périodique, existence d’intervalle libre

Médico-chirurgicaux : affection somatique, traitements associés, intervention chirurgicale, notion de traumatisme crânien éventuel
Gynéco- obstétricaux et contraception
Judiciaires : incarcérations antérieures (durées et motifs impliqués)

d-Biographie

Elle reconstitue l’histoire personnelle et familiale :

Période pré et périnatale : préciser les conditions de déroulement de la grossesse, de l’accouchement, Sa santé physique et psychique de la mère
Notion de consanguinité des parents
Père : âge, niveau d’instruction, profession, relation avec le patient Mère : âge, niveau d’instruction, profession
Fratrie : nombres de frère, rang dans ia fratrie et relation avec le patient
– Qualité et constance de ia relation à la mère : allaitement, alimentation, soins, toilette, séparation, substitus parentaux, troubles instinctuelles, angoisse de séparation
Etape du développement psychomoteur (sourire, station assise et debout, marche, langage, apprentissage de la propreté, troubles du comportement (terreurs nocturnes), sucer le pouce, ronger les ongles, énurésie…)
Personnalité à l’enfance : timide, hyperactif, retiré, jeux …
– Circoncision
– Incidents marquant l’enfance : séparation, placement, perte parentale précoce
– Scolarisation : âge, réactions à la séparation, à la déception, à la socialisation, niveau scolaire, diplôme obtenu, si échec pourquoi ?
– Service militaire : déroulement
Histoire professionnelle : notion d’instabilité professionnelle
Relations sociales : sentimentales, amis, collègues, qualité de la relation conjugale :
divorce, pourquoi ?
Sexualité : date des premiers rapports, qualités, orientation sexuelle, régularité, difficultés…

e-Habitudes de vie :

Toxiques :

Consommation de tabac, nombre de paquet /années
Consommation d’alcool : abus, dépendance
Consommation de drogues illicites, médicaments : abus,

dépendance, notion d’intoxication récente ou de sevrage x Autres : croyances, pratique religieuse

f-Hïstoire de l’épisode actuel

Elle tend à reconstituer l’histoire chronologique des troubles actuels.
1. Début :

Date de début, âge de début
Mode de début : brutal, progressif, prodromes
L’existence d’un facteur déclenchant : facteurs de stress, événement de vie
Notion d’intoxication ou de sevrage

2. La nature de la symptomatologie psychiatrique et somatique
3. Evolution des symptômes : rapide, lente, consultation et traitement reçu

1.2. L’examen proprement dit

a. L’examen de l’état mental

Présentation :

Aspect extérieur jugé sur la tenue vestimentaire. l’hygiène corporelle (incurique, excentrique, désordonné..) et les soins élémentaires (rasé ou non, coiffé ou non, maquillé ou non)

Le contact avec l’examinateur et la réaction à l’examen :(bon ou mauvais, superficiel ou chaleureux, familier ou opposant, réticent, hostile, séducteur)
Le comportement moteur : l’expression gestuelle et de la mimique

Mimique :
– On peut noter un aspect inexpressif, hébété comme dans la démence ou la
confusion mentale
– Un aspect inaccessible et lointain chez le schizophrène
– Aspect figé de souffrance morale chez le mélancolique
– Aspect séducteur ou érotisé chez certains hystériques
– Aspect d’hypermimies : caractérisé par l’intensité et la vivacité de l’expression
– Aspect d’hypomimie : caractérisé par la pauvreté de l’expression
se Le comportement gestuel :
– Agitation : violente, anxieuse, imprévisible, incohercible, théatrale…
– Impulsions gestuelles : spontanées, brusques, Inexpliquées
– Stéréotypies gestuelles, persévérations, maniérisme gestuel Clinophilie : garde le lit

Evaluation de l’humeur et de la vie instinctuelle ;

L’humeur est le niveau affectif de base du sujet : élan vital, émotivité, angoisse, intolérance aux frustrations
– Affect dépressif : tristesse, pieur, désespoir, douleur morale, dégoût de ia vie, perte d’intérêt et du plaisir, existence d’idées d’un projet ou d’une tendance suicidaire
– Affect expansif : bonheur, euphorie, extase
– Dysphorie : malaise, anxiété, colère
– Négativisme, indifférence, émoussement affectif, abrasion, athymhormie
– Réactivité de i’hurrieur à l’environnement (syntonie): labilité, versatilité, détachement, dramatisation
– Congruence et discordance de l’humeur

Troubies du sommeil : insomnie d’endormissement, réveil précoce, insomnie mixte, hypersomnie, parasomnies…
Trouble des conduites alimentaires : anorexie, refus alimentaire, boulimie, potomanie, coprophagie
Troubles sexuels : perte du désir sexuel, impuissance, frigidité, perversion …

Examen de la pensée :

Le cours de la pensée :

Accélération (tachypsychie) : logorrhée, fuite des idées…
Ralentissement (bradypsychie) : bradyphémie , mutisme , semi mutisme
Troubles du cours de la pensée : barrage, fading mental, diffluence,
stéréotypies verbales, écholalie…
Soliloquie (parle tout seul)

Le contenu de Sa pensée :

– Cohérence, compréhensible
– Idées fixes, monoïdéisme
Présence de délire : ancienneté, thèmes, mécanismes, structure, adhésion et réaction du sujet face à ce délire æ Présence de fausses perceptions ; illusions, hallucinose, hallucinations, sentiment de déjà vu …

Examen des fonctions supérieures

Niveau de conscience vigile : conscience claire, lucide, obnubilation, confusion, stupeur….
Orientation dans le temps et dans l’espace
Attention et concentration : capacité de maintien de l’attention, distractibilité …
Mémoire :

Amnésie de fixation ou antérograde
Amnésie d’évocation ou rétrograde
Lacunes mnésiques
Hypermnésie
Paramnésie : impression de déjà vu, déjà vécu

Capacité à lire, à écrire, à calculer
Habilité Visio-spatiaüe : eile est évaluée par l’aptitude à copier une figure géométrique complexe
Pensée abstraite : c’est la capacité de manier des concepts et des symboles (le patient doit pouvoir retrouver des similitudes et expliquer des proverbes).
Culture et intelligence : elle est évaluée par la richesse du vocabulaire utilisé et des informations contenues dans le discours, appréciée en fonction du niveau éducationnel et socio-économique de l’intéressé
Le jugement et Sa capacité d’introspection :
le jugement est la capacité de comprendre les relations entre les faits et tirer des conclusions, en cas de doute l’explorer par des questions (que feriez vous si vous sentez une odeur de fumée dans le cinéma ?). -L’insight est la capacité de prise de conscience et de reconnaissance d’un problème psychologique.
Evaluation de ta personnalité :
Elle se fait tout au long de l’entretien selon les critères du DSM

b. Examen somatique

Il doit être systématique et surtout pour l’examen neurologique. Il va :

Chercher une étiologie organique
Éliminer une éventuelle contre indication organique aux traitements biologiques
Evaluer un éventuel retentissement organique nécessitant une thérapeutique spécifique.

2. Les examens complémentaires

Les psychiatres sont plus dépendants que d’autres spécialistes des données de l’examen clinique, étant donné l’absence en pratique courante d’indicateurs spécifiques de diagnostic. Les examens complémentaires sont toutefois nécessaires pour affirmer une étiologie organique et orienter les indications et le suivi thérapeutique.

2.1. Les examens psychologiques :

a. les échelles d’évaluation ou d’appréciation

Elles sont d’utilisation facile et permettent de compléter l’examen clinique par un inventaire plus complet de symptôme et par une appréciation quantitative.
Exemples d’échelles : l’échelle de dépression d’Hamilton…

b. les tests psychologiques Se répartissent en deux grandes catégories :

-Les tests d’efficience intellectuelle qui explorent l’intelligence et permettent de déterminer le niveau intellectuel du sujet
-Les tests de personnalité comportant des questionnaires de personnalité comme le Minnesota Multiphasic Personnality Inventory (MMPI) et les tests projectifs comme le test de Rorschach.

2.2. Explorations biologiques et instrumentales.

Selon l’orientation clinique.
Bilan biologique standard
– Bilan toxicoiogique Sérologie syphilis Ponction lombaire
– Fond d’œil
– Electro-encéphalogramme (EEG) : à la recherche d’épilepsie ou de signe de souffrance cérébrale
– TDM cérébral : atrophies cérébrales, hydrocéphalies, lésions expansives intracrânienne, dilatation ventriculaire

3. Rédaction de l’observation

A la fin de l’examen, les informations obtenues sont rapportées et organisées dans une observation psychiatrique qui outre les données de l’examen comprendra le résumé des principales informations avec regroupement syndromique des symptômes et une discussion diagnostique, suivi ensuite d’une décision diagnostique, de la conduite thérapeutique et le pronostic.
La classification diagnostique va se faire selon le DSM sur les cinq axes.
L’évolution et le pronostic dépendent de l’étiologie et de la réponse thérapeutique
Exemples d’éléments de pronostic :
– Antécédents personnels et familiaux (présent ou absent)
– Personnalité pré morbide (normal ou pathologique)
– Début des troubles (aiguë ou progressif)
– Réponse au traitement (bonne ou mauvaise)
– Qualité du support social (bonne ou mauvaise)